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成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识

导读

年9月9日,在第十届同济心血管疾病高峰论坛暨华中国际心血管大会上,发布了中国首个《成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识()》(简称:共识),该共识由华中科技大学同医院汪道文教授起草执笔。

转自《国际循环》

暴发性心肌炎简介

暴发性心肌炎(FulminantMyocarditis)的发病主要特点是:①起病急骤,病情进展及其迅速,患者很快出现血流动力学异常(泵衰竭和循环衰竭、严重心律失常),并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭,早期病死率极高。但是,若救治得当,患者心功能可完全恢复,预后较好,极少出现后遗症。②暴发性心肌炎可发生于任何年龄(2岁~82岁,均可见),儿童及青壮年多见;男女发病没有差异。③可发生于任何季节,冬春季多发。④暴发性心肌炎主要由病毒感染引起,流感及副流感病毒、腺病毒及其他多种病毒均可引发。此外,自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏等非病毒性因素也可导致暴发性心肌炎的发病。临床分期主要为:急性期、亚急性期、慢性期。因此,应早期进行干预治疗。

暴发性心肌炎的临床评估

(一)诊断描述

起病急,进展迅速为特点,很快出现严重心力衰竭、循环衰竭(低血压或心源性休克)、以及各种恶性心律失常,并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭,通常需要使用血管活性药物、正性肌力药物来维持基本循环,或者需要机械循环和呼吸辅助治疗。

(二)症状

1.病毒感染前驱症状:发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状。许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻,可持续3~5天或更长。

2.心肌受损表现:前驱症状后的数日或1~3周,发生气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状,为患者就诊的主要原因。

3.血流动力学障碍:为暴发性心肌炎的重要特点,部分患者迅速发生急性左心衰或心源性休克,出现肺循环淤血的表现,如严重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无尿等。

4.其他器官受累表现

(三)体征

1.生命体征:血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定,是暴发性心肌炎最为显著的表现,也是病情严重程度的指征。

2.心脏相关体征:心界通常不大;因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失、听诊心音明显低钝、常可闻及第3心音奔马律;左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音;稀有右心功能不全表现。

3.其他表现:休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤湿冷表现等;灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识丧失或昏迷;肝损害时可出现黄疸;凝血功能异常、凝血障碍可见皮肤瘀斑瘀点。

(四)实验室检查

1.心肌损伤标志物/心肌酶谱:以肌钙蛋白最为敏感和特异。①无明显酶峰,提示病变为渐进性改变;②持续增高说明心肌持续进行性损伤和加重,提示预后不良。

2.脑钠肽(BNP或NT-BNP)水平:脑钠肽水平通常显著增高,提示心功能受损严重。

3.血常规检查

4.其他:肝肾功能

(五)超声心动图

1.弥漫性室壁运动减低:为蠕动样搏动,为心肌严重弥漫性炎症到导致心肌收缩力显著下降所致,早期变化和加重极快。

2.心脏收缩功能异常:可见射血分数显著降低,甚至低至10%,但随病情好转数日后很快恢复至正常;

3.心腔大小变化:多数患者心腔大小正常,仅少数患者心腔稍增大,极少数明显扩大;

4.室间隔或心室壁可稍增厚,系心肌炎性水肿所致。

5.可以出现心室壁节段性运动异常,系心肌炎症受累不均所致。

(六)其他检查

冠状动脉造影;有创血流动力学监测;心脏磁共振;经皮心内膜心肌活检;病原学检查。

病毒性心肌炎诊断

心肌标志物:特异性标志Tnl或TnT,明显优于CK;心脏损害和功能标志:BNP或NT-proBNP;病毒血清学不作为诊断依据;超声:没有特异性,但是作为鉴别瓣膜病和其它心肌病的重要手段。可以观察心腔大小、心室壁厚度、运动状况(S和D)和心包情况。暴发性心肌炎心腔大小正常、运动严重减低,心室壁可以稍增厚;而急性心肌炎可以心腔扩大。

暴发性病毒性心肌炎诊断要点

感染前驱期:1~3天。乏力、不思饮食、发热,继而胸闷、气急或憋气、心慌,胸痛;可以为急性心肌梗死表现、非特异性ST-T改变;体检:心音低、心率快,通常有奔马律;可出现泵衰竭和循环衰竭;ARDS和呼吸衰竭,肝肾功能衰竭;超声检查可见严重低动力表现;特点:发展及其迅速。

救治原则:“以生命支持为依托的综合救治方案”

积极的一般支持治疗

绝对卧床休息、严密监测出入水量;心电和血液动力学监护、血氧监护、超声随访;清淡、营养、易消化饮食;水溶性和脂溶性纤维素。

药物治疗

抗病毒治疗:神经氨酶抑制剂(H1N1,A和B):磷酸奥司他韦(OseltamirirPhosphateCapsules),zanamirir,更昔洛韦;大量糖皮质激素:抗炎、抗休克、抗多器官损害,抗ARDS;配合使用抗生素。

生命支持治疗

积极氧疗和使用呼吸机:减低患者劳力负荷;改善肺功能和防止肺结构塌陷;协助心力衰竭治疗。

循环支持

主动脉内球囊反搏(IABP):在舒张期前一瞬间(主动脉瓣关闭)时球囊充气促进血液向近心端和远心端流动;而在心脏收缩期前一瞬间(主动脉瓣开放)时,球囊放气,形成负压让左心室血液易于搏出。

体外膜肺(ECMOextracorporealmembraneoxygenation):提供呼吸和循环支持,让心脏休息。

糖皮质激素应用

应用的基础:异常免疫激活、炎症损伤、感染中毒和休克;推荐的最小使用剂量为2mg/kg/d,一般用量为mg/天。

免疫球蛋白治疗(IVIG)

使用依据:严重病毒感染(中和病毒和Fc受体)和激素应用;一些病例报道有效;使用剂量:常规剂量10~20g/天,大剂量:40g/天;临床效果:改善左心室功能、减少心律失常及死亡。

持续肾替代治疗(CRRT)

常规CRRT:清除毒性细胞因子(cytokines),如IL-1,IL-6,TNFalpha等;调节容量和电解质。吸附透析:用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)。

相关传统治疗和生命支持治疗的临床结局的研究分析表明,生命支持治疗组患者的死亡率低于传统治疗组,生存率方面生命支持治疗组高于传统治疗组。

救治要点总结

及早识别和预判,及早干预;极端负责和过细的观察,及时调整治疗方案和做细节调整;严密的生命征监护。

严格卧床休息、严密监护、精细护理、随时超声检测;容量、酸碱平衡,营养支持;抗病毒治疗-抗生素使用;大剂量激素应用;IVIG(10~40g/天);CRRT;生命支持:机械通气、循环支持(IABP、ECMO)。

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