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医案110回颜德馨治疗病毒性心肌炎

病毒性心肌炎后遗症辨证属胸痹者,按“阳微阴弦”论治,以益气通阳,升清降浊为法,方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减,重用附子为君药,“益火之源,以消阴翳”,疗效卓著。

回病案

涂某,女,46岁,年12月30日初诊。患者9年前感冒后出现心悸,查COXB6-IgG(+),余(一),拟诊为病毒性心肌炎,未积极治疗。年底胸闷、心悸加重,有时心痛、憋气,一直服中药治疗,效果不明显。今年3月感冒后上述症状加剧,至5月已留观或住院6次,11月6日头晕发作,恶心呕吐,视物旋转,转动头部更甚。现患者头晕,头颈转动则加剧,胸闷心悸,乏力,自汗、盗汗,形寒,四肢欠温,纳呆,服安眠药方可入睡,烦躁,大便干结,2~3日1行,口腻、干,耳鸣,左后脑头痛,月经正常,白带色白量多,查其舌苔厚腻,脉沉细。诊其为心阳不振,升降失司,瘀血内停之胸痹(病毒性心肌炎后遗症)。

治法:益气通阳,升清降浊

处方:拟桂枝加龙骨牡蛎汤加减。

淡附片6g,桂枝4.5g,龙骨30g,牡蛎30g,瓜蒌15g,薤白9g,葛根15g,麦冬9g,葶苈子9g,苦参15g,甘松3g,半夏9g,生蒲黄9g,五味子9g,党参15g,升麻4.5g,苏子9g,白芍15g,甘草6g。取14剂,每日1剂,水煎服。

二诊时患者自述服药后自汗大减,肢体温和,呈阵发性头晕,稍瞬即逝,查舌苔厚腻,脉已起,阳气有来复之机,血瘀尚未调达,治以温通阳气,活血化瘀。

处方:葛根15g,升麻9g,川芎9g,天麻9g,参三七(吞服)2g,桂枝3g,五味子9g,麦冬9g,党参15g,薤白9g,瓜蒌15g,川黄连3g,苦参15g,丹参15g,炙甘草6g。取14剂,每日1剂,水煎服。

三诊时患者心悸怔忡,晨暮差距较大,四肢欠温,查舌苔黄腻,脉沉细,属心阳未复,升清降浊失司之象,治温为温通心肾,调节气血。

处方:淡附片(先煎)9g,苍术9g,白术9g,干姜2.4g,丹参15g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,桂枝4.5g,白芍9g,炙甘草6g,苦参9g,甘松3g,川黄连4.5g,川芎9g,红花9g,赤芍9g,茯苓9g,茯神9g,五味子9g,麦冬9g。再取14剂,继续服用。

药后诸症悉减,停药2日后,自汗淋漓,肢软纳差,入夜少寐,新感咳嗽,痰多,查舌苔薄腻,脉小数,心阳有来复之机,气血仍欠调达,仍宗原法增损,改为下方。

处方:淡附片(先煎)9g,党参15g,炙黄芪30g,白芍15g,清炙草6g,桂枝尖4.5g,五味子12g,麦冬9g,煅牡蛎30g,百合30g,淮小麦30g,酸枣仁9g,柏子仁9g,甘松3g,苦参9g,糯稻根30g,白术9g,茯苓9g,茯神9g,丹参15g。取14剂,每日1剂,水煎服。

药后心悸即减,胸闷偶作,又服上方30余剂,诸症已悉平。

按语

《金匮要略》中论述胸痹之病机主要归结为“阳微阴弦”四字,本例患者历经九载,正虚邪实,完全吻合仲景之说。患者心阳不振,动则气急,自汗形寒,四肢欠温,脉象沉细,但同时见大便干结,舌苔厚腻,虚中夹实显然,故订扶正达邪之法,初诊用桂枝加龙骨牡蛎汤加淡附片振奋心阳,合生脉散兼顾气阴,瓜蒌、薤白、半夏宽胸豁痰,升麻、葛根、苏子、葶苈子升降气机,苦参、苦松、生蒲黄理气化瘀以治标。全方剿抚兼施,固本清源,故药后自汗大减,肢已温,脉已起。因天气转暖,一度停用附子,旧疾旋起,遂重用附子为君,从此步入坦途。可见胸痹之治疗,祛痰化瘀治标,必须以振奋阳气为本,所谓“益火之源,以消阴翳”,治此案则益信矣!

〔贺兴东,翁维良,姚乃礼.当代名老中医典型医案集·内科分册.北京:人民卫生出版社,〕

转自中医学苑









































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