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甲氨蝶呤类风湿关节炎治疗的基石

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甲氨蝶呤(MTX)自开始造福于类风湿关节炎(RA)患者,期间三起三落,如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅,是治疗风湿免疫病尤其是类风湿关节炎的锚定用药。而在国家风湿病数据中心(CRDC)启动的中国类风湿关节炎直报项目(CREDIT)的结果显示,我国RA患者MTX使用率仅为55.9%。

然而,至今仍可在日常工作经常听到这样的话语:“这不是化疗药吗?医生不是开错了吧?!”“这个药物肝毒性太大了,RA没治好先把人吃坏了!”,更令人担心的是,这些话并不仅仅来自患者,甚至出自医生之口。因此,有必要详细规范说明MTX的使用方法。

01

何时使用MTX?

无论是在欧洲抗风湿病联盟(EULAR),美国风湿病学会(ACR)还是亚太风湿病联盟(APLAR),以及《中国类风湿关节炎诊疗指南》,都非常明确的指出:RA患者一经确诊,应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物(csDMARDs)治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用(1A)。总而言之,对于诊断明确,没有禁忌证的患者,MTX使用越早越好!

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使用MTX前需要注意什么?

MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少<3.0×/L、血小板减少<×/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。因此在应用MTX前建议评估相关危险因素,完善血常规、肝肾功能、胸部X线片(用药前1年内)、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等。

临床中使用MTX最常见的不良反应为恶心、消化不良等胃肠道反应,因此建议在睡前服用,减少白天因进食加重胃肠道不适等。并在6-8小时后(即次日清晨)口服叶酸10mg,以抵抗其胃肠道不适症状,防止骨髓抑制。

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使用MTX剂量如何?

国外指南推荐MTX首次口服剂量通常为10-15mg/周,如果患者临床反应良好且可以耐受,可每2-4周增加5mg直至20-30mg/周。我国人群起始量为10mg,可逐渐增加至15-20mg/周,并根据患者病情情况调整,最小维持量为7.5mg,最大剂量不得超过0.7mg/kg。

服用方法为每周一次,睡前顿服。若患者口服不能耐受,可皮下注射、静脉注射、肌肉注射等。

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使用MTX的起效时间和疗程

《凯利风湿病学》指出规律使用MTX6个月可达最大疗效,3个月时可预测其是否有效。因此,建议至少使用MTX3个月以上无效才考虑联合或更换其他药物。然而,在我国大多使用MTX无效的RA患者多在初期使用1月左右就自行停药,这便使MTX的疗效没有得以发挥而至功亏一篑。在病情控制平稳且用药安全的基础上可长期使用MTX。

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使用MTX疗效如何?

国外多项研究认为按照20-25mg/周的剂量,约50%的RA患者具有良好的疗效,约30%的患者可达到低疾病活动状态,延缓骨质破坏和病情进展。对于我国患者而言,10-15mg/周的剂量规律服用可以达到有效控制RA的目的。

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使用MTX需要定期评估的指标包括哪些?

开始使用MTX或增加剂量时,建议每2周检测血常规、肝肾功能,待用药剂量和患者各项指标稳定后,可逐渐延长监测时间(1-3个月1次)。

07

MTX是否可以和其他DMARDs联用?

RA治疗一般起初建议MTX单药治疗。但对于治疗未达标的患者,建议联合另一种或两种传统合成DMARDs(改善病情抗风湿药)进行治疗;或选择一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂或一种靶向合成DMARDs进行治疗。

专家介绍

孟庆良,主任医师,医院风湿病科主任。中华中医药学会老年病分会常委,中华中医风湿病学会青年委员,河南省中医风湿病研究所副所长,河南省医学会风湿病分会常委,河南省中医、中西医结合风湿病分会常委兼秘书长,河南省中西医结合骨质疏松学会常委,河南省中医免疫学会常委,郑州市中医风湿病学会副主任委员。毕业以来,一直从事风湿类疾病、骨病的临床科研,于95年、年先后师从于国医大师娄多峰教授、朱良春教授、王宏坤教授,尽得真传,并于医院风湿免疫科进修半年,师从国内著名风湿病专家赵岩教授。

擅长:类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、成人Still病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、银屑病(牛皮癣)关节炎、反应性关节炎、系统性硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、高尿酸血症、骨关节炎、骨质增生、骨质疏松症、纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、白塞氏病、血管炎、川崎病等疑难风湿病及颈肩腰腿痛。

坐诊时间:周一上午痛风门诊

周二、周四全天风湿病门诊

医院风湿病科介绍

医院风湿病科为国家级重点专科,省级重点学科,河南中医药大学中医风湿病研究所所在地。科室专业技术力量雄厚,现有主任医师1人,副主任医师2人,主治医师5人,住院医师1人,其中博士2人,硕士6人,采用中医和中西医结合方法治疗风湿病在全国处于领先地位。科室设有风湿病门诊和痛风门诊,治疗设备先进,拥有磁疗仪、电子脉冲治疗仪、中频、低频脉冲治疗仪、中医定向透药治疗仪、全自动蜡疗机、骨伤治疗仪、红外线治疗仪、臭氧治疗仪等20余台治疗设备,治疗手段丰富,疗效突出。

诊治范围:类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、反应性关节炎、痛风、高尿酸血症、系统性红斑狼疮、骨关节炎、骨质疏松症、干燥综合征、系统性硬化症、白塞氏病、多发性肌炎、皮肌炎、纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、各类血管炎、不明原因的发热、颈肩腰腿疼痛疾病等余种风湿疾病。

治疗特色:辨证运用中药为主,结合针灸、推拿、牵引、膏药、热敷、督灸、艾灸、熏蒸(全身熏、四肢熏)、中药足浴、穴位贴敷、中药塌渍包、中药硬膏热贴敷、耳穴压豆、拔罐治疗、刮痧疗法、刺络放血、电子脉冲治疗、中频、低频脉冲治疗、超短波、中医定向透药治疗、干扰波、偏振光、蜡疗、骨伤治疗(磁疗、电疗)、红外线治疗、穴位注射、小针刀、骶管注射、臭氧治疗、埋针疗法、神经阻滞治疗、药物滑膜切除术等特色治疗。

慢病管理:成立慢病管理小组,派专人负责,建立电子健康档案,以及合理、规范的随访制度,定期专人随访,定期组织病友会讲座,普及科普知识,现已初具规模,有相当多的慢病患者逐渐增强了复诊意识,定期复查,治疗效果明显改善。

优势病种:

1.类风湿关节炎:治疗类风湿基于“虚、邪、瘀”理论指导,以“益肾壮督治其本,蠲痹通络治其标”为原则,着眼于肾,辨证与辨病相结合,标本兼顾。另总结出科室特色疗法—类风湿的三联序贯疗法。即以抗风湿药物治疗类风湿为基础,通过电致孔透皮给药、局部肌肉注射、口服三种给药途径。科室引进电子脉冲治疗仪,将药物透皮吸收,引起经络效应而产生的治疗效果。同时在针刺疗法和现代医学封闭疗法相结合的基础上,根据经络腧穴理论与药物治疗原理发展为局部注射疗法,从而达到系统、全面、有效治疗类风湿的目的。

2.强直性脊柱炎:秉承“强筋健骨、益肾壮督”的原则,传承国医大师朱良春、王为兰的宝贵经验,结合现代医学最新诊疗技术,形成独特、有效的治疗方法。对强脊炎采用分期辩证治疗,抓住早期治疗,控制中期发展,改善晚期症状。立法用药方面,早期以清热解毒除湿方为原则,中期应用养阴清热汤,后期应用温阳解毒、佐以蠲痹之温阳解毒汤,晚期采用补肾填精、通调督脉、强筋健骨之益肾通督汤,临床中取得了良好的治疗效果。

3.痛风:专门成立痛风门诊,采取中西医结合,突出中医特色的方法治疗痛风,形成一套完整的痛风患者健康康复管理方案。科室制定了详细的痛风饮食指导宣传手册和科学的健康锻炼方法,研制了降尿酸茶。我科秉承“泄浊化瘀之法”,同时注重调益脾肾治其本,且以“治未病”原则进行干预性治疗。急性期,内服清热祛湿化浊通络痛风1号方,外敷院内制剂栀黄止痛散,可以在24小时内迅速缓解患者的关节疼痛症状。慢性期以健脾疏肝活血通络之痛风2号方加减治疗,间歇期以补益脾肾为主的痛风3号方加减治疗。通过综合治疗,对于痛风各个时期均能有效控制。

4.膝关节骨关节炎:在常规保护关节软骨、消炎止痛的基础上,开创科室特色疗法—药物滑膜切除术。即通过关节腔穿刺,将药物注射到关节腔内,配合臭氧消炎、玻璃酸钠润滑关节,取得了十分理想的效果,此疗法简便安全,在临床应用中深受患者认可与好评。

作为一支优质、奉献、积极向上、团结和谐的团队,我们不断努力,一直在推出新技术、新项目,完善服务理念,以精湛的医疗技术和优质的服务,面向社会、面向患者,辛勤奉献,全心全意为患者的康复做出自己的一份贡献。

科训:传承融汇治风湿厚德博学疗痹病

科室目标:钻岐黄之术,解众生之苦

行医之道:厚德载物施仁术,大医精诚济苍生

科室

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