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常见呼吸道病毒感染你需要了解的诊治更新

冬天来了,生活在寒冷地区的人们即将迎来新一轮呼吸道病毒感染高发期。对于呼吸道病毒感染,除了近年来媒体报道、肆虐一时的「著名」病毒感染外,如中东呼吸综合征(MERS)、严重急性呼吸道综合征(SARS)、H1N1「猪流感」、H7N9「禽流感」,其实大多数人面临的最常见呼吸道病毒感染威胁,来自流感病毒、副流感病毒(PIV)、呼吸道合胞病毒(RSV)等。

这些病毒感染可引起「感冒样」症状,相关疾病是导致工作/学习时间剥夺、医疗经济花费、社会卫生负担及抗菌药物滥用问题的重要「元凶」。近期,Medscape医学网站感染病学专栏,特邀约翰霍普金斯大学医学院副教授Shoham博士等,对这些最常见的呼吸道病毒感染热点问题进行探讨,旨在为临床医生提供相关最新诊治信息。快来看一看,这些病毒感染的诊治,你了解多少?

成人急性呼吸道感染与抗菌药物的合理使用

据估计,临床实践中约有25%~50%的抗菌药物使用是不恰当的。每年门诊存在超过1亿次处方为抗菌药物,其中处方适应证为呼吸道疾病者最为常见(41%),而高龄、急诊单元与大量使用广谱抗菌药物有相关性。

诊断不明确是促使抗菌药物过度使用的主要诱因。虽然快速呼吸道病毒检测方法的使用提高了诊断的准确性,但是这并没能改善抗菌药物使用不当的现状。今年年初,美国内科医师学会(ACP)和美国疾病控制与预防中心(CDC)针对成人呼吸道感染合理使用抗菌药物问题,联合发布了临床指导意见,内容主要由以下四点构成:(1)临床医生不应对支气管炎患者进行细菌检测或启用抗菌药物治疗,除非怀疑存在肺炎。(2)对于症状体征提示为A组链球菌感染性咽炎者(如持续发热、颈前淋巴结炎、咽扁桃体分泌物渗出或其他症状组合),临床医生可通过快速抗原检测法和/或细菌培养,对患者检测A组链球菌感染情况。仅当患者确诊为链球菌感染性咽炎时,可使用抗菌药物进行治疗。(3)对于急性鼻窦炎患者,仅当出现以下情况时方可使用抗菌药物治疗:症状持续超过10天,出现高热(>39℃)的严重症状或体征,鼻腔脓性分泌物,面部持续疼痛至少3天,或持续5天的常见病毒感染性疾病在最初改善以后,出现更为严重的症状。(4)临床医生不应为普通感冒患者开具抗菌药物处方。

需要注意的是,不能教条地认为呼吸道病毒感染时一定存在其他致病菌的感染。此外,呼吸道病毒感染还可能与细菌共感染和二次感染。对于免疫抑制的患者,病毒感染缓解后,有时可能随后出现侵袭性丝状真菌感染(如曲霉病)。

呼吸道合胞病毒(RSV)感染——不只是「小儿科」疾病

尽管RSV感染被公认为儿童常见疾病,但要注意的是,该病毒也是成人患病的主要病因之一。在北半球,RSV流行季一般为11月至来年4月的冬季期间。RSV感染健康成人,通常引起轻微的、自限性疾病。

但对老年人和免疫抑制人群,感染后果可能极为严重。在美国,据估计每年RSV感染可引起例>65岁的老年患者发生死亡、约10%患者因肺炎和慢性阻塞性肺病而住院治疗,住院经济花费超过10亿美元。特别是对免疫功能极为低下的患者,RSV感染是危险的,如白血病患者和骨髓移植患者等,可导致呼吸衰竭甚至死亡。

对于大多数患者,支持治疗就足够了;对于哮喘患者,往往使用皮质类固醇类药物治疗,但目前尚缺乏可靠的获益证据;对于年幼儿童和免疫功能极为低下的患者,可使用特殊的抗RSV治疗,包括抗病毒药物和免疫治疗:

(1)RSV抗病毒治疗

美国FDA批准使用雾化吸入利巴韦林,用于治疗婴幼儿严重感染,还可超说明书用于骨髓移植和肺移植接受者,旨在预防RSV感染从上呼吸道蔓延至下呼吸道以及治疗已存在的下呼吸道感染。雾化吸入利巴韦林用药要慎重,因为该药具有致畸性、需要特殊储存使用并且价格昂贵。其外包装上标注有警示孕妇及其男性配偶禁用的说明,并建议在接受该药治疗后6个月内要进行避孕。使用该药吸入制剂5日疗程用于预防进展为下呼吸道感染,约需花费美元,而治疗下呼吸道感染则需要10日疗程、双倍花费。对于免疫高度抑制的患者,临床医生越来越多地使用利巴韦林口服制剂治疗其RSV感染,该制剂相对更为安全而经济。该药副作用包括溶血性贫血或其他血细胞减少症、疲劳、情绪异常和胃肠道不适。此外,还有一种研究中的口服RSV侵入抑制剂,称为GS-(presatovir)。一项双盲、安慰剂对照试验结果显示,健康成人在鼻内接种RSV病毒株后,使用GS-可显著降低病毒载量、减少黏液量以及获得更低的症状评分。

(2)免疫治疗

单克隆抗体帕利珠单抗(Synagis?)是美国FDA批准的用于预防高危儿童发生RSV感染的用药。在成人骨髓抑制患者中,使用也是安全的,但尚未证实对预防进展为下呼吸道感染或改善总体生存率有效。Motavizumab是第二代抗RSV抗体,可显著减少呼吸道可侵入RSV的病毒量,且对于预防婴儿RSV感染具有不错的效果。但该药尚未得到美国FDA批准。RI-是一种静脉用免疫球蛋白制剂,含有高滴度的抗RSV中性抗体。动物实验表明,该药可加速病毒清除,并减轻对肺组织和呼吸道的损伤。对于免疫缺陷的成人和患儿,该药可提高体内抗RSV中性抗体滴度高达6.8倍,且在实验当年未出现严重细菌感染。对于副流感病毒、流感病毒、冠状病毒和偏肺病毒,RI-还可诱导比标准静脉用免疫球蛋白更高的抗体滴度。

副流感病毒(PIV)——免疫抑制患者常见而棘手的问题

PIV感染导致的疾病可轻可重。病毒亚型1型和2型可感染上呼吸道,并导致假膜性喉炎。对于儿童和免疫抑制患者,PIV3型可致下呼吸道受累。对于血液系统肿瘤患者或骨髓移植患者,PIV是继RSV后第二常见的导致肺炎的病毒,具有较高的死亡率。

支持治疗是基础,目前没有市售可用的药物对PIV有效。利巴韦林联合及不联合静脉免疫球蛋白一般无效。

DAS(Fludase?)是一种新型唾液酸酶融合蛋白抑制剂,吸入治疗5~10天可有效抵抗PIV感染。该药通过移除呼吸道上皮细胞的含唾液酸受体,还可预防流感病毒与细胞结合,这也是该药意向用途之一。几项小型临床试验报道,该药一般耐受良好,但可能引起一过性碱性磷酸酶水平升高。

孕妇遭遇季节性流感

孕妇及时接受流感治疗是非常重要的,因为该人群更易进展为重症疾病,且有早产的高风险。妊娠期遭遇流感,还会增加住院或ICU治疗、急性肾衰竭和死亡的风险。这可能是由于该时期免疫和生理异常状态的缘故,包括T细胞免疫减弱、肺容量降低以及耗氧量升高有关。当出现合并疾病时,风险则进一步提高,如哮喘、糖尿病或肥胖。

治疗流感应尽早开始,理想情况是在出现症状后48小时内就开始治疗。然而,即使症状迟发,孕妇和其他高危个体也应及时接受治疗。

流感病毒感染特殊抗病毒药物

神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦使用最为广泛,用于治疗甲型和乙型流感。

对于孕妇患者,奥司他韦(Tamiflu?)用药最有经验和把握。在每年流行病毒株未出现广泛耐药的前提下,该药是治疗首选用药。口服给药,平均疗程为5天,而对于重症患者和免疫抑制患者,疗程一般更长。该药用作减量预防用药时,疗程长达12周也能较好耐受。

神经氨酸酶抑制剂如奥司他韦,可缓解病情、更早恢复日常活动并缩短发热持续时间。此外,使用奥司他韦可减少流感相关并发症的发生,包括下呼吸道感染、抗菌药物的使用及住院接受治疗。

奥司他韦用作预防用药时(每日一次,每次75mg),可降低流感发生率达92%,减少病毒传播,并减少流感并发症的发生(支气管炎、鼻窦炎和肺炎),同时又不会妨碍保护性抗体的产生或诱发耐药。最常见不良反应是恶心、呕吐和腹泻。

扎那米韦(Relenza?)是通过吸入器吸入的粉状制剂。不建议慢性肺病或对乳糖(粉剂成分)过敏者使用。最常见的副作用是恶心和腹泻。

帕拉米韦(Rapivab?)是最近批准使用的一种神经氨酸酶抑制剂。该药比奥司他韦具有更高的神经氨酸酶结合力,按1:5肌内注射或静脉给药,对于肾功能不全者要适当调节剂量。与其他神经氨酸酶抑制剂相似,该药的主要副作用是腹泻,而严重皮肤反应和过敏反应也少有报道。

法匹拉韦(Avigan?)也称为T-,是一种广谱抗病毒药物,具有抗多种病原体的活性,包括埃博拉病毒、西尼罗河病毒、诺如病毒、RSV、鼻病毒、脊髓灰质炎病毒、黄热病毒和流感病毒。该药可选择性抑制流感病毒RNA聚合酶,而不会对哺乳动物细胞产生毒性作用。动物模型中,该药可减少死亡、降低病毒载量并缓解症状,即使有时在感染后5~7天才开始治疗也有效。可用于对当前抗病毒治疗耐药病毒株感染的治疗,具有与奥司他韦和帕拉米韦的协同效应。

今年秋季,一种甲型和乙型流感新型抑制剂S-/S-,已计划于美国感染性疾病年会上发布。该药可抑制mRNA合成的启动,从而抑制病毒进入细胞后进行增殖的第一步。该药生产商期待该药能进行单药治疗,并且比神经氨酸酶抑制剂更有效。

金刚烷胺和金刚乙胺是第一类用于抗流感病毒的金刚烷衍生物。这些药物仅对甲型流感有效;由于乙型流感病毒缺乏M2蛋白,从而没有该药起效的靶点。由于这类药物耐药阈值低,致使目前已不再是主流用药。孕妇患者还可使用包括对乙酰氨基酚等药物缓解症状。非孕患者且无其他禁忌证时,可使用阿司匹林或布洛芬缓解发热和疼痛。医生应当警惕患者流感病程后继发的细菌感染性肺炎的可能。如果患者表现有流感好转后病情加重或看似复发的征象,应对其检查评估链球菌或金黄色葡萄球菌感染性肺炎。

结语

普通的呼吸道病毒感染如RSV、PIV和流感病毒,所引发的疾病谱包括从「普通感冒」到更为严重的下呼吸道疾病。临床医生应当重视这些常见的呼吸道病毒感染。目前,诊断技术的革新为临床识别这些病毒感染患者提供了便利,多种抗病毒药物也在研发中,有望帮助我们一起应对呼吸道病毒感染带来的严峻挑战。









































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