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神经综述吉兰巴雷综合征谱系疾病诊疗进

吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)是年由GuillainBarre等提出的一组具有高度异质性的急性自身免疫性神经疾病,主要特点为急性四肢迟缓性肌无力、反射降低或消失、病情进展期多在2周,脑脊液蛋白细胞分离。随着研究的不断深入,陆续发现一系列类似GBS局部症状的疾病,如颈-咽-臂亚型、Fisher综合征等。由于该类疾病临床症状时有重叠、多伴有空肠弯曲菌前驱感染或伴血清抗神经节苷脂抗体检测阳性,因此有研究将其归纳为GBS变异型,而将以往提出的GBS称为GBS经典型,二者构成一个病因和病理生理相关联的疾病谱系即GBS谱系疾病。

01

流行病学与病因学

尽管GBS谱系疾病各个亚型临床表现通常有较大差异性,但是该类疾病在病因及发病机制上往往相互关联。GBS谱系疾病多伴前驱感染,2/3病例报道都伴有呼吸道或肠道前驱感染,相关病原体包括:巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、非洲淋巴细胞瘤病毒(Epstein-Barrvirus,EBV)、肺炎支原体、乙型肝炎病毒和空肠弯曲菌,流感嗜血杆菌以及流感病毒A。其中空肠弯曲菌是主要的感染病原体,约占1/3。除病原直接感染外,疫苗接种、手术、器官移植等也有可能导致感染。早在年有研究报道,狂犬病疫苗和猪流感疫苗会轻度增加GBS患病风险,疫苗安全性的研究也是近来病原研究趋势,大部分的研究表明流感疫苗有患病风险,但是其风险1/,相对安全。此外,有病例报道肿瘤也可导致副肿瘤性GBS谱系疾病。

其发病机制的解释主要倾向分子模拟学说,由于病原体表面的脂寡糖(LOS)与周围神经表面的神经节苷脂分子结构类似,当病原体侵入人体后,血清中就含有被激发的抗神经节苷脂抗体,从而发生交叉免疫反应。目前许多研究集中于空肠弯曲菌类菌体表面脂寡糖研究。鉴于GBS谱系疾病的自身免疫性,一些研究致力于探讨患者自身基因多态性与该谱系疾病的相关性,已有meta分析已经确定GBS发生风险与FCRL3基因、TNFAG/A基因多态性相关,还有部分基因例如MBL2基因(编码甘露醇结合蛋白c的一种基因)与GBS的严重程度和结局有一定的关系。但是基因多态性与GBS谱系疾病的研究还多局限于小样本,仍然需要有大样本、对照合理的研究。

目前对GBS变异型认识不足。GBS经典型发病率较低,西方总体人群年发病率为0.81-1.18/人,儿童发病率相对较低(0.34-1.34/人)。好发于30岁以下即老年人,平均发病年龄为40岁,男性多于女性(1.5:1)。随着年龄增长,发病率随之增加,年龄每增长10岁,发病率上升20%。类型分布具有一定地域性,北美和欧洲多急性炎症性脱髓鞘性多发神经病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathy,AIDP)型,急性运动轴索性神经病(acutemotoraxonalneuropathy,AMAN)型多见于亚洲国家。我国以儿童和青年为主,多发于夏秋季,我国北方发病的主要类型为AMAN。而GBS变异型发病率尚无明确研究说明。

02

GBS谱系疾病分型

2.1GBS经典型核心临床表现以双下肢或上肢对称性迟缓性肌无力为主,病程发展呈单相性。最常见的首发症状是肢端运动障碍伴轻度感觉异常,并逐渐呈对称性、上升性发展。少数患者病初呈非对称性,且在数日内症状逐渐加重。病情多在4周内达到高峰,80%患者可在2周内达到高峰,97%则在4周内达到高峰。但是对于GBS患儿,由于患儿表达有限,缺乏经验的临床医生可能难以准确识别这些表现。

经典型GBS分为两种亚型,分别为AIDP和AMAN。AIDP与AMAN临床表现无差异,病理特点是二者的主要区别。AIDP的主要特点是病理表现为周围神经根、神经干急性水肿,多灶性、节段性髓鞘脱失,血管周神经束内淋巴细胞和巨噬细胞浸润,严重者除节段性脱髓鞘外,还伴有轴索变性。AMAN的主要特点则以轴索变性坏死为突出表现,而髓鞘病变相对较轻。

2.2GBS变异型由于GBS变异型通常只出现局部症状,因此研究者称其为GBS变异型或局限型GBS。包括急性运动感觉轴索性神经病(acutemotor-sensoryaxonalneuropathy,AMSAN)、急性泛自主神经病和急性感觉神经病(acutesensoryneuropathy,ASN)、颈-咽-臂型、MillerFisher综合征(MillerFishersyndrome,MFS)、Bickerstaff脑干脑炎(Bickerstaffbrainstemencephalitis,BBE)。

MFS是变异型GBS谱系疾病中现在研究较多的疾病,主要表现为眼外肌麻痹、共济失调、反射消失或者降低,不伴肢体无力以及嗜睡。目前Yuki等将GBS谱系疾病分为GBS和MFS,并对MFS的分类进行了新的定义,MFS临床表现若不完全出现,可按其临床表现依次分为:急性共济失调型、急性眼睑下垂型、急性瞳孔扩大型、急性眼外肌麻痹、急性共济失调性嗜睡。该分类将BBE也归入MFS,将其定义为中枢神经系统型MFS,其余的亚型则全归纳为GBS。

BBE是一种罕见的自身免疫疾病,主要表现为眼外肌麻痹、共济失调、意识障碍、锥体束征、巴氏征阳性、长期感觉障碍。具有GBS经典型的一般特点,多伴有前驱感染病史,如:空肠弯曲杆菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、肺炎支原体、EB病毒、肺炎支原体。对其分类目前观点仍不一致,有的病例表明BBE中常有急性肢体无力表现,即BBE重叠经典型GBS,即认为BBE与GBS构成连续疾病谱。而根据该病的典型表现,以及血清学抗体检测抗GQ1bIgG抗体阳性,也有研究提出其属于MFS一个亚型,与MFS构成一个连续性谱系。

GBS谱系疾病还包括其他罕见的亚型,按照症状累及部位分类,目前发现如下亚型。急性泛自主神经病是一种罕见的累及自主神经系统的亚型,通常不伴肢体无力,主要表现为交感神经和副交感神经节前及节后自主神经功能障碍。可有窦性心动过速、偶有心动过缓、心律不齐、体位性低血压、甚至神经性肺水肿、出汗等。ASN主要表现为感觉神经受累,眼外肌、面肌不受累,感觉性共济失调、广泛对称性肢体麻木疼痛。AMSAN运动障碍类似AMAN型,感觉功能也受累。也有研究将其归入AMAN亚型。颈-咽-臂型主要表现为急性口咽肌、颈部、肩部肌肉无力,3%可表现为眼睑下垂、面咽颈肌无力,并可发展至上肢,下肢可不受累,腱感觉正常,类似肉毒素样表现。脑脊液蛋白升高以及电生理检查结果阳性。罕见副交感运动型也可影响下肢,表现为类似急性脊髓病变样反射消失或背痛。

最近还报道了两种罕见GBS谱系疾病,多颅神经炎(polycranialneuritis,PCN)和双侧面部瘫痪型(bifacialparesthesias,BFP)。PCN以眼肌和咽喉肌无力为主要表现,无肢体无力或共济失调,其中一半以上受检者血清抗GQ1b抗体检测阳性,因此有学者提出该PCN应被归纳为眼咽型GBS。BFP是主要表现为快速进展性双侧面部无力,无其他颅神经受累表现,无共济失调,无肢体无力。无脱髓鞘和轴索型病变,一般无抗神经节苷脂IgG抗体。由于其生化检查不具有GBS谱系疾病特点,但临床表现符合GBS谱系疾病表现,仍将其归纳为一种局限型GBS谱系疾病。

03

诊断与鉴别诊断

GBS谱系疾病诊断主要依靠临床特点以及相应的检查,直接诊断并不难。对GBS患儿,由于其表达能力有限,常常表现为活动受限等症状,经验不足的临床医生难以识别出该疾病,导致延误诊疗。国外文献认为GBS谱系疾病诊断不需要区分各个亚型,但是诊断过程中常需要排除可表现出类似症状的其他疾病,因此实际临床诊断过程中仍需进一步分型。

3.1检查电生理检查:包括神经生理检查和针电极EMG(肌电图)。针电极EMG使用同心圆针电极,测定拇短展肌、小指外展肌、三角肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌等肌肉;神经生理检查包括运动以及感觉神经传导测试(至少测试正中神经、尺神经、双侧腓总神经),F波,采用自近端向远端分段刺激,分段记录各段,其中近端神经节段Erb点刺激有很高的预测价值。

发病初期高达13%患者并未出现电生理检查异常,随着病情发展,后续检查中常提示异常表现。约80%GBS患者表现为传导速度减慢。电生理检查结果与疾病类型以及严重程度相关,AIDP表现为运动神经传导减慢,AMAN主要表现为感觉神经传导减慢。因此重复电生理检查有助于确定GBS亚型并预测其结局。明确提出的诊断标准众多,各个标准规定的参数的参考值也有不同,而且各个诊断标准对GBS谱系疾病各个亚型诊断的敏感性各有不同。中国年的GBS诊疗指南中提出的参考值,主要以年诊断标准为参考。Rajaball等总结提出了一个改良诊断标准,通过回顾性研究证明该诊断标准可以快速直接诊断确定GBS谱系疾病亚型:正常:DML≤%ULN,F波潜伏期≤%ULN,MCV≥%LLN,远端CMAP≥%LLN,近端CMAP/远端CMAP0.7(除胫神经外);AIDP:至少有2根运动神经存在下述参数中的至少1项异常:MCV70%LLN,DML%ULN,F波潜伏期%ULN,或者%ULN(如果远端CMAP50%LLN)或2根神经均无F波,但远端CMAP≥20%LLN或近端CMAP/远端CMAP0.7(除胫神经外);轴索型GBS以及无反应型,轴索型GBS:不出现AIDP任何表现(除了远端CMAP10%LLN),至少出现下列一项表现:两根神经远端CMAP80%LLN,2根神经均无F波,但远端CMAP,20%LLN且无AIDP变化,近端CMAP/远端CMAP0.7(除胫神经外),1根神经F波不出现伴CMAP≥20%LLN或近端CMAP/远端CMAP0.7(胫神经除外);另外1根神经远端CMAP80%LLN,无反应的:远端CMAP未引出(或只有1根神经出现远端CMAP10%LLN);可疑:结果异常但是并不符合上述表现。(说明CMAP:复合肌肉动作电位;DML:远端运动潜伏期;LLN:正常值低限;MCV:运动传导速度;ULN:正常值高限)。

脑脊液检查:脑脊液检查对诊断GBS谱系疾病有重要意义,若脑脊液检查蛋白含量升高同时伴有白细胞计数10×10^6/L,此现象称为蛋白细胞分离,是GBS诊断的标志。仍需排除其他可能导致脑脊液蛋白升高的疾病,例如莱姆病、HIV相关神经根病,都与单核细胞升高密切相关。需要注意的是50%的GBS谱系疾病患者在发病1周内脑脊液检查正常,因此脑脊液检查正常不能除外GBS谱系疾病诊断。脑脊液检查需在IVIg治疗前做,因为IVIg可能造成无菌性脑膜炎,也会表现为脑脊液蛋白含量增加。

血清免疫学检查:通常GBS谱系疾病患者血清可检测到抗神经节苷脂抗体,因此抗神经节苷脂抗体成为目前研究最多,应用最广泛的GBS谱系疾病生物标志。抗神经节苷脂抗体主要包括IgM抗体和IgG抗体,IgG抗体对诊断有明确意义,而由于IgM抗体在体内可长期存在,在GBS谱系疾病的诊断不具有特异性,其作用相当局限。因此对IgM抗体阳性的患儿还需要IgG抗体检测以进一步确诊GBS谱系疾病。研究表明抗体亚型与GBS谱系疾病类型有一定的关系,对应关系如下所示:AIDP型患者的抗体不具有特异性;AMAN型通常对应GM1a、GM1b、GD1a、GalNAc-GD1a;AMSAN型可在体内检测到GM1、GD1a;MFS对应GQ1b、GT1a;BBE:GQ1b;咽-颈-臂型的特异性抗体通常可以检测到GT1a、GQ1b、GD1a,检测到抗体的频率为GT1aGQ1bGD1a;而急性感觉神经病和急性泛自主神经病无对应抗体。神经节苷脂抗体可随疾病进程在体内持续数日到数天,且这些特异性抗体并不影响治疗方案,因此目前并不适合作为临床诊断常规检查,但特异性抗体与亚型的特殊对应关系提示该检测可以作为进一步诊断某些特定亚型的依据。

MRI是一项常用于神经系统疾病诊断的检查项目,可显示嵌压性脊髓病,显示其他影响预后共患的脱髓鞘病变,例如急性横断性脊髓炎(ATM)以及急性播散性脑脊髓炎(ADEM)等。头MRI有助于GBS谱系疾病与上述疾病相鉴别,对GBS谱系疾病患儿尤其重要。

由于抗神经节苷脂抗体的局限性,学者们逐渐将方向转向其他生物标志,例如在EAN大鼠模型试验中已经明确证实脑脊液和血浆中IL-17和IL-22水平升高与GBS谱系疾病相关,该研究提示细胞因子可以作为GBS谱系疾病潜在的生物标志。国外文献总结了目前所有GBS谱系疾病生化标志,其主要分类如下:感染相关生物标志:脂寡糖,血清型,空肠弯曲菌DNA结合蛋白序列类型;免疫相关指标:基因多态性相关标志物(HLA,CD1,CD95,TNF等)、细胞因子、补体、趋化因子、其他(红细胞生成素、热休克蛋白、载脂蛋白E、C反应蛋白等);血神经屏障/血脑脊液脑屏障损伤相关生物标志:脑源性蛋白、血源性蛋白质;外周神经损伤相关生物标志:髓鞘相关生物标志、神经元组分相关生物标志。生物标志物来源可取自患者血清、脑脊液、外周神经组织,具有很大的发展空间,但是,出于费用、特异性及敏感性、样本量小、取材困难等原因,尚未确定有明确诊断意义的生物标志物,还需要进一步动物与临床研究证实。

3.2诊断标准Asbury于年提出最早的诊断标准,年修订完善。此后,诊断标准大多以此标准作为基础。年,Brighton还提出新的诊断标准,该诊断标准将诊断需要的各项指标按照诊断的确定程度分为4级,l级确定程度最高。由于其高度依赖诊断资料的完整性,实践较难,因此未得到广泛应用。年,vandenBerg等总结了经典型GBS诊断标准,以Asbury提出的标准为基础,加入了GBS谱系疾病主要的两种亚型AMAN和AIDP的特点,提出分型并不是诊断所必需的。年《中国吉兰巴雷综合征诊治指南》中诊断标准明确提出GBS谱系疾病中某些分型详尽的临床表现,纳入了各个亚型的诊断标准。具体做如下说明:(1)必须诊断标准:急性起病,快速进展,多在2周左右达高峰。常有前驱感染史,呈急性起病,进行性加重,快速进展,多在2周左右达高峰;可有脑脊液蛋白-细胞分离现象;病程呈自限性。(2)各型诊断标准:AIDP与AMAN、AMSAN均可表现为对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力,重症者可有呼吸肌无力,四肢腱反射减低或消失可伴轻度感觉异常和自主神经功能障碍。三者主要通过电生理检查区分,AIDP表现为电远端运动神经传导潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等;AMAN则几乎只有运动神经受累,并以运动神经轴索损害明显;AMSAN则累及感觉和运动神经,明显轴索损害。

急性泛自主神经病表现为广泛的交感神经和副交感神经功能障碍,不伴或伴有轻微肢体无力和感觉异常;且排除其他病因。MFS以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射减低为主要症状,肢体肌力正常或轻度减退。急性感觉神经病:以感觉神经损害为主且排除其他病因。

3.3鉴别诊断根据GBS谱系疾病的高异质性,其鉴别诊断往往需要分型。需与GBS谱系疾病相鉴别的疾病包括感染性疾病,恶性疾病以及神经肌肉接头疾病。

(1)经典型GBS:主要需要与可能表现为急性迟缓性瘫痪的相关疾病相鉴别,包括:急性迟缓性瘫痪:以脊髓前角细胞或运动神经元为靶点的病毒感染(脊髓灰质炎、非脊髓灰质肠道病毒感染、西尼罗河病毒、单纯疱疹病毒、CMV、EB病毒、带状疱疹病毒感染等);横断性脊髓炎(肺炎支原体、单纯疱疹、CMV、EB病毒、带状疱疹病毒感染);脊髓损伤(急性脊柱椎管狭窄例如椎间盘突出,硬膜外脓肿或者血管瘤);脊髓前动脉闭塞);急性外周神经病(感染性的例如单纯疱疹病毒感染、HIV病毒感染;中毒性例如河豚毒素、铅中毒、铊中毒、砷中毒;蜱麻痹、莱姆病);神经肌肉接头疾病(重症肌无力、Lambert-Eaton综合征、肉毒毒素中毒);神经肌肉接头乏力相关肌肉疾病如急性肌炎、周期性麻痹、功能性疾病等。对完全运动型的症状,其鉴别诊断就是重症肌无力、多肌炎以及皮肌炎,脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉病、肉毒素中毒症状以及铅中毒或者有机磷中毒都应在考虑范围。急性泛自主神经病型需要与自主神经功能障碍的疾病相鉴别。颈咽臂反射型:需与脑干缺血、重症肌无力、白喉神经病、肉毒素中毒相鉴别,其主要鉴别依靠电生理检查。

(2)需与MFS、Bickerstaff脑干脑炎相鉴别的疾病:主要包括表现为眼外肌麻痹的疾病如重症肌无力,肉毒毒素中毒,脑干卒中,白喉神经病,菱脑炎(感染性如李斯特菌感染、结核杆菌、布氏杆菌、莱姆病、单纯疱疹病毒、EB病毒、JC病毒、隐球菌、弓形虫病;自身免疫性疾病如多发性硬化、结节病、白塞病、系统性红斑狼疮;恶性淋巴瘤、副肿瘤综合征);脑膜炎(需考虑性质,主要从以下4方面考虑:炎性、感染性、肉瘤性、淋巴瘤性)。怀疑Bickerstaff脑干脑炎最重要的鉴别诊断是Wernicke脑病,Wernicke脑病通常由于维生素B1缺乏导致。

(3)罕见变异型:如现在少见病例提到的多颅神经炎型、双侧面部瘫痪型,由于表现的非特异性,目前尚无文献说明其典型的鉴别诊断,通常需要在排除其他以此为主要临床的疾病后再考虑其为GBS。

在脑脊液蛋白计数升高的患者中,需与巨细胞病毒感染或者脊神经根炎症、横断性脊髓炎、莱姆病、脊髓灰质炎相鉴别。一旦考虑GBS,则应当行脊髓MRI、脑脊液检查、神经传导检测以除外脊髓压迫或者横断性脊髓炎。

04

治疗

主要治疗包括支持治疗和免疫治疗,尚无针对各亚型的特异性治疗。

4.1支持治疗GBS谱系疾病大多预后良好,90%患者1年内能够恢复行走,但仍有5%死于各种并发症例如败血症、肺栓塞、自主神经障碍导致的突发心脏骤停,20%患者严重残疾。对此情况的治疗方案除了病因治疗还需要对各个器官系统的对症治疗,因此GBS谱系疾病需要多学科协同支持治疗,以减轻并发症的危害,降低病死率致残率。

呼吸功能监测:呼吸肌麻痹进而导致呼吸衰竭是GBS谱系疾病最严重的死因之一。25%的患者需要机械通气,儿童GBS谱系疾病中15%-20%需要机械通气。注意监测患者呼吸功能状态,监测参数:肺活量、呼吸深度、呼吸频率以及咳嗽强度等。Erasmus呼吸评分从入院起开始监测,作为评价机械通气的重要参考。尚无研究说明最佳监测肺活量的频率,但通常保持1-4h一次。发病季节、发病到入院的时间短(小于7d)、颅神经(面神经、舌咽神经、迷走神经)受累表现、入院时肢体肌力评分3分(MRC分级)是GBS谱系疾病患者的机械通气的预测因素,也有研究认为自主神经功能障碍可以作为呼吸衰竭的预测因素,在儿童GBS谱系疾病中语言障碍提示需要机械通气。需机械通气的主要标准:PCO26.4kPa(48mmHg),PO27.5kPa(56mmHg),肺活量12-15ml/kg。次要标准:咳嗽费劲、吞咽不能、肺不张。肺机械通气的指征:最大肺活量20ml/kg,负力吸气压30cmH2O。

此外,还需注意并发症如下肢深静脉栓塞、肺栓塞、自主神经功能障碍等。70%患者可有自主神经功能障碍,5%的患者可有尿潴留、胃肠道功能障碍(便秘、肠炎、胃胀、腹泻等)。因此需要注意患者血压变化、泌尿系统和呼吸系统感染出现的体征,因为大多数严重病例都会发生这两种感染中的一种或者二者均有。监测心脏和血动力学,镇痛,出院后康复治疗以及心理支持。

4.2免疫治疗早在上个世纪50年代就开始使用皮质醇类药物。皮质醇类有抗炎的作用,理论上认为可以减轻神经水肿减轻症状,在自身免疫性神经炎的大鼠模型中只有大剂量应用皮质醇类激素可以促进神经损伤恢复。但经Cochrane随机对照研究证实单独予患者皮质类固醇并不能显著加快GBS谱系疾病患者恢复且不能影响长期预后,甚至有证据证明口服皮质醇类激素甚至会延迟恢复。对治疗机制的解释,有学者认为皮质醇类对肌肉的损伤与减轻神经炎症作用相拮抗因此可达到治疗作用。

现在已经证实静脉注射人IVIg和血浆置换明确有效,且已经作为GBS谱系疾病一线治疗方案广泛应用。二线治疗方案包括一些免疫药物如霉酚酸酯、环磷酰胺等,以及脑源性神经营养因子、IFN-β、抗炎药物,脑脊液渗透等也在逐渐展开,在动物实验中证明有效以及小样本对照研究或者病例报道中证明有效,但是缺乏大样本随机对照实验。因此治疗方案首选IVIg或PE,治疗前需要对患者进行伤残评分,伤残评价分级:0分对应正常;1分对应轻度伤残,患者尚能跑;2分对应能行走5米以上,但不能跑步;3分对应不能独立行走,但有辅助可行走5米;4分对应需要轮椅或卧床;5分对应伤残最终,需要呼吸支持。对患者独立行走不超过10米(患者GBS谱系疾病伤残量表评分/3分)可予免疫治疗。

尽管IVIg治疗GBS谱系疾病主要是通过中和病理性抗体和封闭Fc补体从而抑制补体激活发挥作用。推荐用法:0.4g/(kg·day)连续应用5d。起病2周内开始应用,预后结局较好。因此,指南提出首次用IVIg后病情不再进展或复发后需再次应用IVIg,而对IVIg首次应用不再进展的患者,可尝试第二次静注IVIg,但是并无证据支持其有效。对轻度GBS患者或者MFS患者,无证据证明需应用IVIg。IVIg是一种传统安全的治疗方法,但也可增加输液过量、过敏、无菌性脑膜炎、血栓等风险。IVIg结合PE或者联合mg静脉注射甲泼尼松不会增效。对GBS变异型的治疗,也多采用IVIg,但缺乏对照研究证实其有效性。第1次使用免疫球蛋白治疗3周后效果不佳的患者,第2次使用免疫球蛋白是否有效尚不明确,尽管目前有许多研究证实其有效。目前优化个体化用药方面也有了初步的探索,应用IVIg标准用量两周后,血清ΔIgG(IgG增量)水平有较大差异性,较低的ΔIgG提示预后较差。鉴于此,血清ΔIgG水平可以作为再次使用IVIg、或者增加剂量的指征。因此,检测血清IVIg水平变化可以作为优化个体用药的潜在性方法。

PE通过清除病理性抗体和补体发挥作用,用量为50mg/kg,共5次,总量达到ml/kg,每日或隔天1次。PE的禁忌证主要包括感染、心律失常、心功能不全、血液系统疾病等;并发症为低血压、心律失常,中心导管导致气胸、静脉穿刺导致的出血、败血症。血浆置换时,需检测血压、脉搏、出入液体量以及凝血参数。在年的一项系统性综述里,PE能够减少恢复行走的平均时间,提高患者行走的比率,从而改善伤残。PE疗法患者也有复发的,但是1年内患者大多完全恢复肌力。需要注意的是,PE不能在IVIg使用后使用,PE会导致新输入体内的免疫球蛋白清除。在至少两项随机试验中,IVIg[0.4g/(kg·d)连用5d]与PE等效,且对不能独立行走的患者以及机械通气的患者无差异性。IVIg相对于PE不良反应更少,且能缩短住院时间,但是花费更高。IVIg治疗与PE治疗并发症和结局没有差异性,病死率也无差异。但是在机械通气的患儿中,PE可能优于IVIg。

4.3儿童GBS谱系疾病处理对GBS谱系疾病患儿处理与成人相同,IVIg也是主要的选择方案。目前研究还局限于观察性研究,这些研究发现IVIg促进患儿恢复且能降低致残率,但是目前没有合理的对照研究提供可靠的依据。此外,一些观察性研究以及病例报道认为早期监测防止并发症结合免疫治疗有助于预后,IVIg以及PE能够降低致残率,同样缺乏大样本的临床研究。神经调节辅助通气(neurallyadjustedventilatoryassist,NAVA)是一项新的辅助通气技术,有助于减少呼吸肌相关并发症、机械通气时间、以及镇静时间、缩短PICU时间。对患儿尤其重要的还有疼痛处理和康复治疗。50%-80%患儿出现疼痛或者其他不适,甚至恢复期也会伴有疼痛;70%-90%患儿患病1个月后新发疼痛或者持续性疼痛。镇痛药物包括阿片类、非皮质醇类抗炎药、抗癫痫药、三环类抗抑郁药,预防疼痛及其他措施包括:使用充气垫、保持良好体位、肘部或膝盖部位垫、夹板固定、持续肠道喂养、抗酸药使用、预防便秘以及尿潴留。康复治疗是患儿GBS谱系疾病治疗非常重要的方面,促进患儿在恢复期与社区、学校的融入有助于患儿早期康复。

05

目前问题与展望

GBS谱系疾病是急性迟缓性瘫痪最常见的原因,依据临床特点通常可以直接诊断,但早期快速确诊困难,因此常延误最佳治疗时机。IVIg或PE治疗和支持治疗相结合,早期监测和预防并发症有助于改善预后。目前还需要解决的问题是如何改善患者结局和预后,缩短病程;再次输注IVIg后是否有效;症状较轻患者的处理,MFS以及其他变异型的治疗,IVIg与PE对MFS治疗效果还局限于小样本研究,没有大样本随机对照实验对比二者优劣;AMAN以及AIDP治疗是否需要区分;机械通气的预测因素,以及伴发疼痛以及疲乏的处理。目前国际合作大规模的临床研究正在进行,但儿童GBS谱系疾病随机对照研究仍是空白。近二十年来对GBS谱系疾病发病机理的探索促进了更多治疗方案发展,GBS谱系疾病并无特效药物,因此许多能够干预免疫途径的药物都有很大研究空间。

国际儿科学杂志年11月第43卷第11期

作者:孟香沂王华(中国医院小儿神经内科)

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长按







































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