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多发性肌炎

患者:李××,男,38岁,病案号:,于年7月21日收入院。

病史:全身乏力半年,加重2个月。患者半年前无明显诱因出现双下肢无力,咀嚼、抬头无力,每次进餐需中间休息2次。最多可步行20米,诊断为“多发性肌炎”。用胞二磷胆碱、肌苷、黄芪注射液、丹参注射液等不效。并用口服强的松治疗2月无效。个人史:饮酒10余年,已戒除4年。有长期劳累及居住潮湿受冷史。家族史:其兄10年前有类似病症治愈。

实验室检查:心肌酶谱,LDHIU/L,CPKIU/L,AST47IU/L,HBDIU/L,ALT47IU/L,CK-MB47IU/L,UA8.7IU/L,IP6.8IU/L,血常规:HB14.2g/dl,WBC5.27×/L,N39.7%,L41%尿常规:尿蛋白(trace):KET3.9,SG1.,RBC0-2/HP,WBC2-4/HP.

辅助检查:肌电图:右胫前肌,股四头肌,髂腰肌,左肱二头肌NUP面积减少,波幅减弱。时限缩短。结论:肌原性损害。四肢神经传导速度正常。

肌肉活检:(肱三头肌)送检横纹肌组织:部分肌纤维轻度大小不一,以肌束周边部为明显。小数肌细胞核增生,呈串珠状。个别肌纤维变性,横纹不清。局灶肌束间小血管周围及少数肌纤维之间可见少许散在T淋巴细胞浸润。病变符合轻度非特异性肌炎。

胸部CT正常。B超:肝、胆、脾、胰、双肾正常。

一诊:生黄芪60g,党参15g,苍术15g,三棱15g,莪术15g,薏苡仁30g,淡附片10g,制马钱子粉0.6g,冲服,茯苓15g,炙甘草6g,4剂。

二诊:症状有所好转,进餐不需休息,可步行30米。上方减制马钱子,加干姜12g,杜仲15g,川牛膝15g。5剂。

三诊:症状继续好转,舌淡润,苔薄白。上方加生黄芪至80g,淡附片20g,3剂。

四诊:上方加制马钱子0.6g,冲服,巴戟天10g,3剂。复查心肌酶谱指标无明显变化。

服药共两周,因感冒停上方。可去天安门广场步行一周无疲劳感。于8月11日出院。回原籍黑龙江省。20天后电话随访诉复查心肌酶谱指标均在正常范围。嘱继用汤药巩固一月。停药至今,随访3个月,可正常生活,上八层楼中间不需休息。

讨论:

多发性肌炎是一种主要累及横纹肌,以淋巴细胞浸润为主的非化脓性结缔组织炎性疾病。确切病因尚不太清楚,可能与遗传因素、病毒感染、机体免疫异常、血管病变等多因素作用的结果。诊断要点:(1)病理以骨骼肌纤维变性坏死,骨骼肌、咽肌等出现相应症状,如上、下肢活动困难,抬头不支,呼吸费力,吞咽不利,构音不清等;(2)肌肉活检示横纹肌纤维坏变、被吞噬、再生及单个核细胞的浸润;(3)心肌酶谱增高;(4)肌电图示肌源性损害。目前现代医学尚无特效疗法,首选糖皮质激素和或免疫抑制剂治疗,可使大部分病情缓解,也常因减停激素不当病情反复,且易出现严重并发症(骨质疏松、糖尿病、消化道溃疡穿孔、肝功受损、骨髓抑制等),也有小部分病例因疗效差而病情恶化。本例患者具有心肌酶升高,且肌肉活检及肌电图均符合多发性肌炎的病理改变。可确诊为多发性肌炎。

中医证属痹痿,早期为痹,后期为痿。纵观多发性肌炎的整个疾病过程:早期起病隐匿慢性,以四肢近端肌肉酸痛、压痛,以痛而无力为特征,病位在肢端肌肉,病因多为寒湿或湿热;随着病情渐进发展,肌肉酸痛、压痛渐渐消失,肢体肌肉萎缩及软弱无力逐渐加重,如握物、行走不能,翻身起床无力,生活不能自理等,故后期以痿为主。如一开始既有肌肉酸痛压痛等痹证表现,又有肢体痿软无力,不能随意运动等痿证表现,并同时兼有,可合称为痹痿证更宜。本例患者以全身肌肉无力的痿证表现为主。

脏腑辨证以脾为主,病因辨证以湿为主,《素问·痿论》:“脾主身之肌肉”。《素问·阴阳应象大论》:“清阳实四肢”,即人体的四肢,需要脾胃运化的水谷精微等营养以维持其正常的生理活动,脾气失于健运,则四肢的营养不足,可见倦怠无力,甚至痿废不用;若四肢肌肉被邪侵袭(或寒湿或湿热),必是“邪之所凑,其气必虚”,脾虚何由?或先天禀赋不足致肾阳虚,命火衰,火不生土,致脾阳虚;或劳倦内伤致脾气虚;或后天饮食不节,涉水淋雨、过食肥甘厚腻等致湿热壅脾;终致脾的生理功能失调易患本病。治疗本病的法则或补火生土,或补脾益气,或温脾化湿,或清热利湿运脾,或数法灵活合用。

本例患者有有长期劳累及居住潮湿受冷史,在外务工饮食不节,导致脾肾阳虚,气虚血瘀,湿浊留驻肌肉不化。现全身无力,肢体痿废。治疗以益气温阳,祛湿活血为法,重用生黄芪80g,附子20g,党参15,佐以活血药三棱、莪术,仿张锡纯用药配伍,使参芪补而不滞,三棱、莪术通而不伤元气。用茯苓、苍术、薏苡仁健脾化湿;干姜、杜仲、巴戟天温补肾阳,川牛膝引经通下强腰膝,同时加制马钱子粉0.6克吞服。《医学中衷参西录》言:“马钱子即番木鳖,其性甚烈,而其毛与皮尤毒,然制之有法,则有毒可至无毒。而其开通经络,透达关节之力,实远胜于他药也”。张锡纯在治疗肢体痿废的振颓丸中使用了制马钱子。

本例治疗多发性肌炎病案,病程半年,服药两周即见显效,可见运用传统医学理论,辨证精当,药证相应,效如桴鼓。









































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