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凶险性前置胎盘的保守治疗专家综述

译者单位:医院

凶险性前置胎盘包括一系列胎盘异常情况,如胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透,是导致孕妇死亡的主要原因之一。由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变,导致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变,最终引起疤痕处的异常血管生成。

上世纪以来,凶险性前置胎盘的发生率自年的1:升高至1:。英国年的人群调查统计数据显示,凶险性前置胎盘在孕妇中总体发生率为1.7/,但在既往有剖宫产史和前置胎盘的情况下,其发生率高达1/20。凶险性前置胎盘在剥离胎盘或尝试强行剥离胎盘时,往往会继发严重的出血。凶险性前置胎盘导致的实际死亡率未知,报道为6%~7%,在发展中国家死亡率可能更高。

产前明确诊断,妊娠34~35周时在有经验的多学科团队协作下进行剖宫产时子宫切除术,能有效降低凶险性前置胎盘导致的不良结局。来自芬兰的44例凶险性前置胎盘的回归性研究分析,产前或产时诊断为前置胎盘的患者平均出血量为ml(~ml),而产前高度怀疑为凶险性前置胎盘的平均出血量为ml(~ml)。产前诊断和产时针对为凶险性前置胎盘的输血量分别为7U红细胞(0~27u)和13.5U红细胞(4~31U)。

Fitzpatrick等回顾性分析率英国家医院的统计数据,36%~40%的患者预计失血量超过ml,产前和产时诊断为凶险性前置胎盘的输血率分别为59%和94%。年来自美国NICHD及母胎医学协作网络25家医院的回顾性队列数据分析表明,凶险性前置胎盘的产前诊断率约50%。

凶险性前置胎盘的手术原则包括:避免强行剥离胎盘;逐步消除胎盘血供;早期和积极成分输血;慎重使用介入治疗如血管栓塞。凶险性前置胎盘的保守治疗是指为了避免切除子宫所做的所有措施。若剖宫产术中发现子宫切除可能引起灾难性出血或周围脏器的严重损伤,而保留胎盘可缓解此类风险时,可选择保守性治疗。保留子宫对将来有潜在生育意愿的患者是很有吸引力的。但很多专家强调保守性治疗只适合于有高度保留生育功能要求并且经过合理充分评估的患者,而且术后需在能处理潜在并发症的医疗中心严密随访。

本文的目的是对凶险性前置胎盘的保守性治疗进行概述,讨论其对医生和患者的意义,探讨未来的研究方向。

保留子宫技术

1、原位保留胎盘,期待治疗

最早记录的保守治疗技术是采取不干涉的方法,在胎儿娩出后并不尝试取出胎盘而是在近胎盘插入处结扎脐带。现代的期待治疗包括使用辅助措施以减少失血和加快胎盘吸收。在高位结扎脐带后将胎盘保留于原位,所有或部分胎盘位于子宫肌层。剖宫产术后,常规关闭切口。使用宫缩剂、压迫缝合、球囊填塞、子宫动脉栓塞和/或子宫动脉结扎术可降低子宫血流灌注,减少产后出血,促进胎盘吸收或脱落排出。

胎盘吸收的时间为4周至9~12个月,平均为6个月,目前报道的胎盘保留的主要并发症包括:迟发性出血、弥漫性血管内凝血、子宫内膜炎、子宫肌炎症、败血症。罕见的并发症包括动静脉瘘、子宫腹壁瘘和绒毛膜癌。

在最大的回顾性研究之一中(N=),Sentilhes等报道了78%的女性保留子宫。超过一半(52%)者产后给予预防性抗生素超过5天。多数(65%)需要额外处理,包括盆腔动脉栓塞(n=62),髂内动脉结扎术(n=23),其他血管结扎(n=45),与子宫加压缝扎(n=16)。半数(51%)有产后出血,其中36例(22%)需全子宫切除术(18例发生在24小时内,18例在产后3个月)。保守治疗成功的胎盘吸收的平均时间为13.5周。10例出现严重并发症,包括感染性休克,膀胱子宫瘘和子宫坏死。一例因并发症使用甲氨蝶呤产妇死亡。

超过一半的前面提到的病例(55%)未能在产前通过影像明确诊断。子宫切除通过组织学检查确认为深度植入,明确为穿透性胎盘的仅18例。说明当胎盘只有部分或局灶性植入时可能导致倾向诊断穿透性胎盘。

Pather回顾性分析经产前影像诊断为穿透性胎盘行保守治疗57例患者。他们发现,60%患者需要进一步手术(40%为紧急子宫切除术)和高达42%的患者经历了严重并发症包括败血症,弥漫性血管内凝血,出血,肺栓塞,瘘、动静脉畸形。Clausen等系统地回顾了52项涉及例植入性胎盘患者数据,36例原位保留胎盘保守治疗的患者出现出血及感染,58%的患者需行延迟子宫切除,最晚在分娩后9月。85%需要紧急子宫切除。

2、宫腔镜下粘连胎盘电切术

宫腔镜下粘连胎盘电切割术已被描述为加快解决或治疗延迟出血和/或盆腔疼痛的方法。宫腔镜的潜在优势包括可视下进行切割面的确认,在切除过程中持续监控组织变化,减少粘连形成的风险。

在1个系列研究中,4名妇女因保守治疗后出现严重的疼痛行宫腔镜检查,平均手术间隔时间为天(65至天),术后1周疼痛消失。此后2例患者妊娠,通过剖腹产分娩,无胎盘植入复发。在另一系列研究中,12名妇女在超声引导下通过双极电凝进行宫腔镜电切割保留的植入胎盘。5例一次手术完全切除,2例两次手术完全切除,4例三次手术后完全切除。1例因宫腔镜电切割术后出血行子宫切除术。9例患者治疗后月经恢复,随后4例妊娠,2个活产婴儿。在此文献中,磁共振图像剩余胎盘组织的平均大小(没有明确定义的长度,宽度,和深度)仅为54mm(范围,13至毫米)。从分娩到进行第一次电切割的中位时间为75天(51~天)。所有病例经病理检查证实为胎盘植入。

在宫腔镜电切之前,必须评估胎盘侵入深度,术中推荐使用超声或腹腔镜引导,以避免意外损伤。目前尚无证据推荐胎盘植入或穿透性胎盘作为宫腔镜电切割术的适应症。

胎盘-子宫肌层整块切除后修补

Palacios等在年的一篇包括68例患者的文献中首次描述了穿透性植入胎盘的整块切除。当胎盘倾入范围不超过子宫前壁横径的50%时,可进行胎盘-子宫肌层整块切除受累的子宫肌层组织。手术的重要的前提是分离结扎新生血管,有效控制出血。胎儿娩出后完全切除胎盘。使用纤维胶、子宫动脉结扎、局部8字或口字形缝合止血。切除的缺损部分,通过类似水平褥式缝合的方法进行缝合修复。缺损组织被可吸收线覆盖。68例患者中有50例保留子宫。其中,42例随访3年,10例怀孕,并在36周行计划性剖宫产终止妊娠。仍有18例需子宫切除,也缺乏足够的长期数据显示再次妊娠及后续手术的安全性。

Chandraharan等年描述了在4例凶险性前置胎盘前壁植入进行的3P手术。过程包括3个步骤:1)术前应用经腹超声定位确定胎盘上缘,距离胎盘上缘2cm行横切口;2)术前预防性放置髂内动脉球囊,分娩后扩张球囊或者球囊无效时行动脉结扎;3)不行胎盘分离而是整块切除胎盘-子宫肌层并修补,在切除过程中,在距离膀胱上缘2cm保留部分肌层,以便闭合切口。如果涉及侵犯膀胱或低置胎盘,止血钳夹沿切口边缘钳夹,下段外翻,逐部胎盘切除,并加压缝合止血。由此产生的肌层缺损以同样的方式缝合。所有患者选择分娩时同时行双侧输卵管结扎术,因此没有后续妊娠的数据。作者认为出血量显著减少,每个患者出血从~ml不等。在同一组随访研究中发现,与保留胎盘联合动脉栓塞相比较,该方法减少了失血量、延迟手术的发生率需要及住院时间。此过程的潜在好处为对于合适的患者,即能在切除胎盘时同时确切的控制出血,又能有效降低子宫切除率。当胎盘穿透侵犯两侧阔韧带、累及宫颈或输尿管时不适合使用该手术方案。

Clausen报道了17例植入性胎盘行球囊栓塞联合子宫切除术或子宫肌层局部切除术的患者。9例行局部切除术成功,其平均失血量为ml(至ml),低于子宫切除术的患者出血量(ml;至1ml)。作者认为,其中一例患者失血较多(1ml)是由于广泛的膀胱粘连和一个球囊未及时扩张导致栓塞失败。即使排除了这个病人,在子宫切除术组的平均估计失血量和输血量的要求仍然高于局部切除组(估计失血量:mlVsml,浓缩红细胞输注量:2mlVsml。)局部切除术在很大程度上依赖于子宫动脉栓塞术,虽然其作用仍有争议。

辅助方法

1、动脉栓塞

凶险性前置胎盘有两种首选的子宫动脉栓塞技术来减少出血:预置髂内动脉球囊导管和子宫动脉栓塞术。在之前提到的Clausen等的一项队列研究中,17例患者中有15例常规行髂内动脉球囊栓塞术。在此研究中,出血量估计最少的反而是一个未放置球囊的患者,所有患者都切除了子宫。作者指出只有“球囊在髂内动脉扩张时,出血量只有轻微的减少”,这可能是由于来自侧支循环如宫颈阴道动脉、腹壁下动脉、股动脉和旋髂深动脉丰富的血供导致出血量未能明显减少。由于缺乏足够有效的随机临床试验证据,常规进行血管栓塞仍有争议。因为很少单独使用,所以对止血确切作用也难以评估。动脉栓塞的并发症包括髂动脉血栓形成、髂外动脉意外栓塞、子宫坏死、下肢缺血和臀部坏死。

2、甲氨喋呤

年甲氨蝶呤首次在胎盘植入治疗中使用。甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶抑制剂,作用于快速分裂的细胞,最常见于异位妊娠和妊娠滋养细胞疾病的治疗,一些专家使用甲氨蝶呤对胎盘植入保守治疗的患者进行辅助治疗。然而,在妊娠晚期胎盘细胞分裂的减少限制了使用该药的生物合理性。一些作者认为,甲氨蝶呤有助于加速胎盘排出,但实际上无论用药与否,胎盘排出的时间基本接近,预后也没有显著差异。使用甲氨蝶呤时禁止哺乳,而哺乳对有利于促进新生儿的短期和长期的健康发展,母婴间的情感联系,并能减轻产后抑郁或分娩创伤压力。目前没有令人信服的证据支持在植入性胎盘原位保留的情况下氨甲蝶呤的有效性,而且甲氨蝶呤相关的全血细胞减少和肾毒性可能产生不利影响。

3、延迟子宫切除

延迟子宫切除术是在尝试保守治疗后的出现晚期并发症后进行的紧急治疗。计划延迟子宫切除术并不是一个真正保留生育或子宫的保守方法,相反,它是一种混合的方法,旨在预防即刻子宫切除术或长期胎盘滞留出现的并发症。通过部分胎盘的自然吸收,可以减少子宫切除术后出血的风险。目前发表文献数据支持这一做法较少,计划延迟子宫切除术的最佳时机尚不明确。

评论

正如剖宫产时子宫切除一样,凶险性前置胎盘的保守治疗只有经过合适的会诊评估,在具备初期处理和后期并发医院才能进行。必须仔细选择合适的患者,目前为止,指导个体化治疗的数据还是非常少。进行凶险性前置胎盘的保守治疗必须慎重考虑各种短期和远期的风险,长期密切的随访监护。无论何时,联合使用多种辅助治疗方法时,需考虑其带来的风险。在能迅速获得有经验的放射科介入治疗医生帮助的情况下,将动脉栓塞作为治疗方案的组成部分才具有效果。栓塞操作最好在装备有C臂DSA的手术室进行,以减少导管移位风险或者患者出血量过多失代偿时也能不耽误抢救进行。动脉栓塞联合手术治疗效果远优于胎盘原位保留。甲氨喋呤的副作用远大于其潜在作用,因此不应该用于凶险性前置胎盘的辅助治疗。

我们需要明确规定凶险性前置胎盘保守治疗的适宜对象和禁忌症。胎盘-子宫肌层切除不适于子宫两侧广泛受累或宫颈受累的患者。如果在即能清楚标记明确局部胎盘侵犯范围的界限,同时又能保留足够的正常子宫肌层情况下,可以选择胎盘-局部子宫切除术。在确保能进行胎盘-子宫肌层联合切除残留胎盘或有把握压迫缝合止血的情况下,可以先小心尝试剥离胎盘。在胎盘深度植入或侵犯膀胱、宫颈和主韧带以及无法快速打开后腹膜迅速止血的情况情况下,最好避免尝试剥离胎盘。只有在做好迅速进行子宫切除准备的情况下才考虑进行保守治疗。临床团队通过建立治疗效果评价体系,优先选择最有利于患者安全的治疗方案,做到能及时终止保守治疗方案。表1列出一些保守治疗失败的定义。由于绝大部分保守治疗的患者需行子宫切除术,因此建议所有进行保守治疗尝试的患者都以该表格的项目进行相应观察。

表1凶险性前置胎盘保守治疗失败标准

告知患者保守性治疗方案的有两个不同的目标:避免即刻手术导致的并发症和保留生育功能。但无法保证后续妊娠没有并发症,日后妊娠时前置胎盘或子宫破裂发生率增加。我们也需要基于远期的客观数据样本,来确保凶险性前置胎盘保守性治疗是一种安全的保留生育功能的治疗措施。

最后,需要提高患者产科具体病情的信息透明度,以利于比较和meta分析。若不能通过组织学或尖端影像技术辅助来明确胎盘侵入的深度分型,比较结局会非常困难。目前欧洲在建立协作网络进行多中心研究。法国的家中心正在进行前瞻性队列研究,目的在于明确以下项目:胎盘植入和出血的个体危险因素;目前发病率;超声和磁共振对胎盘植入的预测价值;凶险性前置胎盘的心理影响和治疗的意义;远期的母体并发症。如能通过全球化的协作网络来分析这些数据,更有利于对凶险性前置胎盘的保守治疗进行准确评价。

原标题:Conservativemanagementofmorbidlyadherentplacenta:expertreview

作者:KarinA.Fox,MD;AlirezaAMD;Shamshirsaz,MDetcal.

来源:AmJObstetGynecol.Apr30.pii:S-(15)-1.doi:10./j.ajog..04..

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