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麻疹

  麻疹是小儿时期常见的一种急性呼吸道传染病,临床以发热、上呼吸道炎症、结膜炎、麻疹黏膜斑及全身斑丘疹为特征。本病一年四季均可发病,以冬春季为多见。传染性较强,麻疹患儿及亚临床带病毒者是传染源,患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物均含有麻疹病毒,通过喷嚏、咳嗽和说话等飞沫传播。未患本病也未接受麻疹疫苗接种者对本病易感,特别是6个月以上、5岁以下小儿更易罹患。我国自20世纪60年代普遍应用麻疹减毒活疫苗进行预防接种以来,麻疹发病率迅速下降,大范围的流行已得到有效控制,目前只有一些散发病例及小范围的流行,且临床表现呈非典型者相对较多,发病有向大年龄推移趋势,但出现并发症及死亡者却不多见。本病一般预后良好,患病后大多可获持久免疫力。

  古代医籍记载、论述颇多。《小儿斑疹备急方论》是第一部论治麻疹的专著。《证治准绳·幼科》的麻疹分期为后世分期的基础。

  

1。西医病因、发病机制及病理

(1)病因 麻疹的病因为感染麻疹病毒。麻疹病毒只有一个血清型,抗原性稳定。人是唯一宿主。病毒在体外生存力不强,随飞沫排出的病毒在室内可存活32小时,在流通空气中或日光下20分钟即失去活力,对热、强光、酸、干燥和一般消毒剂均敏感,但耐低温。在患者前驱期和出疹期的鼻咽分泌物、血和尿中可分离出麻疹病毒。

(2)发病机制 当麻疹病毒通过鼻咽部进入人体,在局部呼吸道黏膜及附近淋巴组织内繁殖,同时有少量病毒侵入血液,引起第一次毒血症;此后病毒在全身单核-巨噬细胞系统继续复制,感染后第5~7天再大量进入血液,引起第二次病毒血症。病毒播散至全身组织器官,进而造成皮肤、眼结合膜、呼吸道和其他器官的损害。麻疹过程中,由于全身及局部免疫反应受到抑制,故部分病人常继发鼻炎、中耳炎、喉炎、支气管肺炎或导致结核病复燃,特别是营养不良或免疫功能缺陷的儿童,可发生重型麻疹或因严重肺炎、腹泻、脑炎等并发症而导致死亡。

(3)病理麻疹 为全身性疾病,而以皮肤、黏膜及淋巴组织的病变最为显著,并具特征性。全身淋巴组织增生,全身浅表淋巴结、扁桃体、肝、脾和胸腺等轻度肿大,在皮肤、黏膜及淋巴组织等处可见有单核细胞增生及多核巨细胞围绕在毛细血管周围的典型病理改变。麻疹黏膜斑和皮疹的发生是由真皮毛细血管发炎,血管内皮细胞增殖及浆液渗出所致。

2。中医病因病机 麻疹的发病原因是由于感受麻毒时邪所致。麻毒时邪由口鼻而入,主要侵犯肺脾两脏。麻毒犯肺,肺卫失宣,故见发热、咳嗽、鼻塞、流涕等,此为疹前期;麻毒由肺及脾,正气奋起抗争,驱邪外出,皮疹透发全身,达于四末,此为出疹期;疹透之后,毒随疹泄,麻疹逐渐收没,热去津伤,便进入恢复期。这是麻疹顺证的病机演变规律。

  麻疹以外透为顺,内传为逆,若正虚不能托邪外泄,或因邪盛化火内陷,均可导致麻疹透发不顺,形成逆证、险证。若麻毒内归于肺,或复感外邪侵袭于肺,以致肺气郁闭,则形成邪毒闭肺证;麻毒循经上攻咽喉,而成麻毒攻喉证;麻毒内陷厥阴,蒙蔽心包,引动肝风,则形成邪陷心肝证。

  

1。典型麻疹

(1)潜伏期 一般为6~18天,平均10天左右。在潜伏期末可有精神不振,烦躁不安,或体温轻度升高症状。

(2)前驱期 也称发疹前期,一般为3~4天。主要症状为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光、流泪,同时可见全身不适、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。发热后2~3天,于口腔两颊黏膜近臼齿处出现直径为0.5~1mm的灰白色斑点,周围有红晕,称为“麻疹黏膜斑”,是早期诊断麻疹的重要依据。此斑在皮疹出现后即逐渐消失,但可留有暗红色小点。

(3)出疹期 在发热3~4天时开始出疹,先见于耳后、颈部,24小时内波及面部、躯干及上肢,于第3天皮疹累及下肢及足部。皮疹初起为玫瑰红色斑丘疹,大小不等,稀疏分明,继而疹色加深,呈暗红色,疹间可见正常皮肤,病情严重者皮疹常融合。此时患儿处于本病的极期,全身症状较前明显加重,常有高热、咳嗽、气急、肺部湿性啰音、呕吐、腹泻、全身浅表淋巴结肿大和脾脏轻度肿大等。

(4)恢复期 若无并发症发生,出疹3~4天后,皮疹按出疹的先后顺序消退,体温开始下降,全身情况也随之好转。皮疹消退后出疹部位可见糠麸状脱屑,并留有棕褐色色素沉着。无并发症的麻疹病程为7~10天。

2。非典型麻疹

(1)轻型麻疹 多见于曾接种过麻疹疫苗或在潜伏期内曾接受过丙种球蛋白,或8个月以下从母体获得的抗体尚部分存在的婴儿。发热、眼结膜充血及上呼吸道症状轻,皮疹稀疏,色淡,消失快,疹退后无色素沉着或脱屑,麻疹黏膜斑不明显,病程为1周左右,无并发症。常需要靠流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。

(2)重型麻疹 多见于免疫力低下继发严重感染或原患有营养不良者。起病即呈现高热,且持续在40℃以上,全身中毒症状及呼吸道症状重,甚或谵妄、惊厥、昏迷等。皮疹密集或融合成片,呈紫蓝色出血性皮疹者,常有黏膜和消化道出血,或咯血、血尿、血小板减少等,称为黑麻疹,可能是弥散性血管内凝血的一种形式。部分患儿皮疹少,色暗淡,或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降而出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症,死亡率高。

(3)无疹型麻疹 主要见于用免疫抑制剂的患儿。可无典型黏膜斑和皮疹,甚至整个病程中无皮疹出现。此型诊断不易,只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。

(4)异型麻疹 多见于接种麻疹灭活疫苗后4~6年,再感染麻疹病毒者。表现为突然高热、头痛、肌痛或四肢浮肿,无麻疹黏膜斑;病后2~3天出疹,出疹顺序与正常顺序相反,从四肢远端开始,逐渐扩散到躯干、面部,皮疹呈多形性。

  

1。喉炎 多见于3岁以下小儿,由继发细菌或病毒感染引起,临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征等,严重者可窒息死亡。

2。肺炎 为麻疹最常见的并发症,多见于5岁以下小儿。临床表现以支气管肺炎为主。原发性系麻疹病毒本身引起的间质性肺炎,多随麻疹减轻而消失;继发细菌感染引起者,常见致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等,故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性,多见腺病毒。也可为多种病原体混合感染,主要见于重度营养不良或免疫功能低下的小儿,临床症状重,预后较差。

3。心肌炎 2岁以下小儿易致心肌病变,临床表现为烦躁、气促、面色苍白、发绀、心音低钝、心率快、心电图改变等,重者可出现心力衰竭,心源性休克。

4。脑炎 常发生于出疹后2~6天。临床表现和脑脊液检查与其他病毒性脑炎类似。病死率约15%,多数可恢复,20%~50%患儿留有运动、智力、精神障碍及癫痫等后遗症。

5。亚急性硬化性全脑炎 是麻疹的一种远期并发症,发病率约为百万分之一。本病常在原发麻疹后两年至17年后发病,开始症状很隐匿,有轻微的行为改变和学习障碍,继而出现智力低下,对称性肌阵挛,最后发展至木僵、昏迷、去大脑强直等。病程快慢不一,大部分病人在诊断后1~3年死亡,个别能存活10年以上。患者血清或脑脊液中麻疹病毒IgG抗体持续强阳性。

6。其他 由于麻疹病程中持续高热、食欲不振或护理不当,可导致营养不良和维生素A缺乏,引起干眼症,出现视力障碍,甚至角膜穿孔、失明。

  

1。一般检查 外周血白细胞总数减少,淋巴细胞相对增多。并发细菌感染时,可见白细胞总数及中性粒细胞增加;淋巴细胞严重减少,提示预后不良。

2。血清抗体检测 患儿出疹后3天至4周内取血,麻疹病毒特异性IgM抗体阳性,或双份血清IgG抗体效价呈4倍以上升高,有助于诊断。

3。病毒抗原检测 -用免疫荧光法测定鼻咽分泌物或尿沉渣脱落细胞中麻疹病毒特异性抗原,可作出早期快速诊断。

4。病毒分离取 早期患儿鼻咽分泌物,血、尿标本,可分离到病毒。

5。多核巨细胞检测 取病人早期鼻咽拭子做涂片检查可找到多核巨细胞或包涵体细胞。

  

1。诊断 典型麻疹根据麻疹接触史、前驱期卡他症状、口腔麻疹黏膜斑、皮疹形态和出现顺序、出疹与发热关系、疹退后皮肤脱屑及色素沉着等特点,较易得出诊断。非典型病人难以确诊者,依赖于实验室检查。

2。鉴别诊断 本病需与风疹、幼儿急疹及猩红热相鉴别。

  

1。治疗原则 西医目前尚无特殊治疗,以对症治疗、恰当的护理及预防并发症为主。对典型麻疹无合并症者,应以中医辨证治疗为主,遵循以透为顺,以清为要的原则;对重症麻疹或出现并发症者,则应积极采取中西医结合治疗方法

2。西医治疗

(1)对症治疗 高热时给予小量退热剂或物理降温;麻疹降温幅度不宜过大,以免影响麻疹透发,体温维持在38℃~38.5℃千有利于麻疹透发。烦躁不安时可给予镇静剂;剧咳时用非麻醉镇咳剂或超声雾化吸入;继发细菌感染者给予相应的抗生素。麻疹患儿对维生素A需要量大,世界卫生组织推荐,在维生素A缺乏区的麻疹患儿应补充维生素A。

(2)并发症治疗 出现并发症者,应积极治疗。可参考有关章节处理。

3。中医治疗

(1)辨证论治 麻疹在发病过程中,有顺证、逆证之不同。两者着重从发病经过、出疹、热势、汗出、精神、咳嗽及二便等方面进行区别。顺证表现为皮疹依正常顺序出没,疹色红活,分布均匀,身热不甚,微有汗出,神志清楚,出疹时虽轻烦,但精神安定,咳无气促,二便调和通畅,无合并症,为正气盛,邪毒轻之表现;逆证表现为疹出先后无序或疹出不畅,或暴出暴收,疹色紫暗,稠稀不匀,并伴高热持续,或身热骤降,精神萎靡,或烦躁不安,或咳剧喘促,或声音嘶哑,状如犬吠,或神昏谵妄,。晾厥抽搐等,为邪盛正衰之危候。

  因“麻为阳毒,以透为顺”,故在麻毒未曾尽泄之前总以透疹为要,早期以辛凉透表为主;见形期重在清热解毒;收没期则应甘凉养阴,清解余热。但须注意透疹勿耗伤津液,清解勿过犯寒凉,养阴忌滋腻留邪。逆证的治疗遵循透疹、解毒、扶正原则。若麻疹暴出,皮疹稠密紫暗者,治以清热解毒,凉血化瘀;若皮疹逾期未出,皮疹稀疏色淡者,治以益气升提;若寒邪袭表,皮疹隐没者,治以辛温透疹。麻毒闭肺者,佐以清肺化痰定喘;麻毒攻喉者,佐以利咽消肿;邪陷厥阴者,佐以息风开窍;心阳虚衰者,急投以温阳固脱之剂。

  顺证

  ①邪犯肺卫(初热期)

  发热恶风,鼻塞流涕,打喷嚏,咳嗽,眼睑红赤,泪水汪汪,畏光羞明,体倦食少,小便短黄,或大便稀溏,发热2~3天在口腔颊部近臼齿处出现麻疹黏膜斑,舌苔薄白或微黄,脉浮数。

  本证多见于初热期。临床以发热恶风,鼻塞流涕,畏光流泪,发热2~3天在口腔颊部近臼齿处出现麻疹黏膜斑为特征。

  辛凉透表,清宣肺卫。

  宣毒发表汤加减。高热无汗者,加浮萍透疹散邪;咽喉肿痛者,加射干、马勃清咽散结;发热阴伤者,加生地黄、玄参、石斛养阴清热;素体虚弱,无力透疹者,加党参、黄芪、黄精扶正透表;风寒外束,腠理开合失司,影响透疹者,加麻黄、细辛辛温透表。

  ②邪入肺胃(见形期)

  发热持续,起伏如潮,每潮一次,疹随外出,依序而现,疹点细小,由疏转密,稍觉凸起,触之碍手,疹色先红后暗红,伴烦渴嗜睡,目赤眵多,咳嗽加剧,大便干结,小便短少,舌红苔黄,脉洪数。

  本证为麻疹见形期。临床以发热起伏如潮,疹随外出,咳嗽加剧,烦渴,大便干结为特征。

  清热解毒,佐以透发。

  清解透表汤加减。咳嗽剧者,加黄芩、鱼腥草、杏仁清肺化痰止咳;壮热、面赤、烦躁者,加生石膏、栀子、知母清热泻火;疹点紫暗,融合成片者,加赤芍、牡丹皮、生地黄清热凉血;齿衄、鼻衄者,加藕节炭、白茅根凉血止血。

  ③阴津耗伤(收没期)

  疹点出齐后,发热渐退,咳嗽渐减,胃纳增加,精神好转,疹点依次渐回,皮肤呈糠麸状脱屑,留有色素沉着,舌红少津,苔薄,脉细数。

  此期为麻疹收没期。临床以发热渐退,精神好转,疹点渐回,皮肤脱屑,色素沉着为特征。

  养阴生津,清解余邪。

  沙参麦冬汤加减。大便干结者,加火麻仁、全瓜萎润肠通便;低热不退者,加银柴胡、地骨皮、白薇清退虚热;纳谷不香者,加山药、谷芽、炒麦芽健脾开胃;烦躁不安,手足心热者,加灯心草、生地黄、莲子心清热除烦。

  逆证

  ①邪毒闭肺

  高热不退,疹点不多,或疹点早回,或疹点密集,疹色紫暗,咳嗽气促,鼻翼翕动,唇周发绀,喉间痰鸣,烦躁不宁,舌红,苔黄,脉数。

  本证为麻疹合并肺炎。临床以高热不退,疹点不多,或疹点密集,咳嗽气促,鼻翼翕动,喉间痰鸣为特征。

  宣肺开闭,清热解毒。

  麻杏石甘汤加减。咳剧痰多者,加川贝母、竹沥、天竺黄清肺化痰;疹点稠密,疹色紫暗,口唇紫绀者,加丹参、紫草、红花活血化瘀;壮热气急,腹胀便秘者,加生大黄、玄明粉、栀子泻火通腑,急下存阴。

  ②麻毒攻喉

  身热不退,咽喉肿痛,声音嘶哑,咳声重浊,状如犬吠,喉间痰鸣,甚则吸气困难,胸高胁陷,面唇紫绀,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

  本证为麻疹合并喉炎。临床以麻疹疾病中出现咽喉肿痛,声音嘶哑,咳如犬吠,甚则吸气困难为特征。

  清热解毒,利咽消肿。

  清咽下痰汤加减。大便干结者,加生大黄、芒硝清热泻火通腑;咽喉肿痛甚者,加六神丸清热利咽。

  ③邪陷心肝

  疹点密集成片,色泽紫暗,高热不退,烦躁谵妄,甚则神昏,抽搐,舌红绛,苔黄糙,脉数。

  本证为麻疹合并脑炎。临床以麻疹疾病中出现高热、烦躁谵语、神昏抽搐为特征。

  清热解毒,息风开窍。

  羚角钩藤汤加减。高热,神昏,抽搐者,加紫雪丹清热解毒,镇痉开窍;痰涎壅盛者,加石菖蒲、鲜竹沥清热化痰开窍;大便干结者,加生大黄、芒硝清热通腑;若疹点骤没,面色青灰,汗出肢厥,心阳虚脱者,此为内闭外脱之危候,急宜独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳救逆固脱。

(2)推拿疗法

  ①初热期:推攒竹,分推坎宫,推太阳,擦迎香,按风池,清脾胃,清肺经,推上三关。

  ②见形期:拿风池,清脾胃,清肺经,清天河水,按揉二扇门,推天柱。

  ③收没期:补脾胃,补肺经,揉中脘,揉脾俞、胃俞,揉足三里。

(3)中药外治法 麻黄、芫荽、浮萍各15g,加水适量煮沸,使水蒸气满布室内,再用热毛巾沾药液,热敷胸背。也可用柽柳30g,荆芥穗、樱桃叶(或樱桃树根、皮,剂量同)各15g,煎汤熏蒸。用于见形期,疹点透发不畅者。

  

1。预防

(1)易感儿进行麻疹减毒活疫苗预防接种;有明显麻疹接触史者,5天之内应及时注射丙种球蛋白0.25ml/kg可预防发病,若使用量不足或接触麻疹5天之后使用,仅可减轻症状。被动免疫只可维持3~8周,以后应采取主动免疫。

(2)麻疹流行期间,避免去公共场所及探亲访友。对麻疹患者应做到早诊断、早报告、早隔离、早治疗,患儿隔离至出疹后5天,并发肺炎者,延长隔离至出疹后10天。

2。调护

(1)患儿应卧床休息,居室空气要流通,保持适当温度和湿度,有畏光症状时室内光线要柔和。

(2)注意补充水分,给予易消化、富含营养的食物。

(3)保持患儿皮肤、眼睛、鼻腔及口腔的清洁,勤换内衣,注意消毒。









































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