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骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识下

《中国医学前沿杂志(电子版)》年第9卷第2期

医院学会冲击波医学专业委员会,国际冲击波医学学会中国部

接上文:骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(上)

4、骨肌疾病ESWT临床应用指南

4.1骨不连及骨折延迟愈合

4.1.1适应证:适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。

4.1.2禁忌证:除全身禁忌证外,大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。

4.1.3定位:采用X线定位,使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合;使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时,根据X线定位结果于体表做好标记。如有内固定物存在,选择治疗点时,应避开内固定物的位置。每次治疗的治疗点最好不重复,以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前,应进行X线定位。

4.1.4治疗方法:患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。反射体或治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧,同时应避开内固定物位置,如病变特殊,可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置,以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。治疗区域必须涂抹耦合剂,不能有空气存在,以免损伤皮肤。通常采取适量多次法,根据骨折部位不同,选择不同的能流密度,疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则,在后续的治疗过程中逐步增强冲击波能量。

位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机,治疗参数为0.25~0.39mJ/mm2;位置较浅的骨不连也可采用发散式骨科冲击波治疗机,治疗参数为0.15~0.30mJ/mm2。每次治疗选择2~4个治疗点,每个点冲击次,共冲击~次,每次治疗间隔1天,5~10次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2~3个月,在治疗前及治疗后3、6、12个月,摄正侧位X线片或行CT检查,了解骨折愈合情况。

4.2股骨头坏死

4.2.1适应证成人早期股骨头坏死,股骨头未塌陷者(ARCOⅠ期、Ⅱ期)。相对适应证:ARCOⅢ期及部分Ⅳ期股骨头坏死者,不愿或不能手术;股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者;髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。

4.2.2禁忌证:除全身禁忌证外,局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。

4.2.3定位:采用X线及超声定位,但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位,要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。治疗中应随时监视定位,及时纠正治疗点漂移。

4.2.4治疗方法:患者取卧位,反射体置于髋关节侧方或前方,注意避开重要血管神经组织,如有内固定物应避开,治疗应由低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级,能流密度为0.20~0.35mJ/mm2,同时在治疗过程中,应定时使用X线透视或超声进行准确定位。

通常采用适量多次法,以股骨头坏死部及其边缘为治疗点,每次治疗一般选2~3个治疗点,每个点冲击次,每天或隔1天治疗1次,5次为一疗程,冲击总量为~次。可根据病情适量增加。

患髋3个月内不负重,6个月内减少负重。建议治疗5~8个疗程,间隔2~3个月,患者分别在治疗前及治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查,了解股骨头坏死变化情况。

4.3骨髓水肿

4.3.1适应证:经MRI检查,证实为骨髓水肿患者。

4.3.2禁忌证:骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿表现。

4.3.3定位:骨髓水肿只能依靠MRI检查发现,根据MRI结果结合体表标志确定水肿区域,同时注意避开重要的血管和神经。

4.3.4治疗方法:根据水肿区域大小,选取2~5个治疗点,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25mJ/mm2,每个点冲击~次;间隔3~5天治疗1次,5次为一疗程。疗程结束后3个月行MRI检查,了解病变进展,可行多疗程治疗。治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激。

4.4胫骨结节骨软骨炎

4.4.1适应证:确诊为胫骨结节骨软骨炎的患者。

4.4.2禁忌证:局部骨感染、骨肿瘤、皮肤破损、髌韧带撕裂。

4.4.3定位:一般采用X线定位结合痛点定位。

4.4.4治疗方法

患者取仰卧位,患肢伸直。一般建议使用发散式冲击波治疗,使用聚焦式冲击波治疗时,应注意避免焦点作用于生长骨骺。根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加能级,能流密度为0.10~0.18mJ/mm2,以痛点为中心进行治疗,每次治疗冲击~次,间隔3~5天治疗1次,5次为一疗程。可行多疗程治疗,治疗期间患肢避免过度活。

4.5距骨骨软骨损伤

4.5.1适应证:踝关节疼痛及其功能障碍,MRI诊断为尚未发生距骨塌陷HeppleⅠ~Ⅲ期的距骨骨软骨损伤,软骨下骨局限性水肿和(或)坏死,无巨大囊性变患者。

4.5.2禁忌证:除全身禁忌证外,距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿。

4.5.3定位:采用MRI结合解剖标志定位,患者取坐位或仰卧位,患足固定于支架或枕头上,充分暴露治疗部位。以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点,压痛点作为附加定位点。

4.5.4治疗方法:治疗应以定位点为中心,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25mJ/mm2。通常采用多次治疗法,每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击次,共冲击~次;间隔1天,治疗5次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2个月。患者分别在治疗前及治疗后6、12个月行踝关节MRI检查,了解病变情况。

4.6应力性骨折

4.6.1适应证:诊断为应力性骨折,或存在明确的过度劳损病史,出现明显骨痛患者,经MRI检查,发现有局部骨膜反应者也可应用。

4.6.2禁忌证:病理性骨折、骨折明显移位、局部软组织损伤。

4.6.3定位:根据X线或MRI检查结果,结合痛点定位确定体表治疗位置。使用发散式冲击波治疗浅表部位时,治疗前根据X线定位结果于体表做好标记;使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。

4.6.4治疗方法:患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。治疗区域涂抹耦合剂,避免损伤皮肤。治疗参数为0.10~0.25mJ/mm2。每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击~次,共冲击~次,每次治疗间隔1天,4~6次为一疗程。治疗后2个月行X线或MRI检查,观察骨折愈合情况,必要时可行多疗程治疗。治疗期间避免骨折部位过度负重。

4.7肱二头肌长头肌腱炎

4.7.1适应证:确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。

4.7.2禁忌证:局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

4.7.3定位:患者取坐位或仰卧位,通过屈肘及外旋上臂,使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。

4.7.4治疗方法:按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.14mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击~次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗。

4.8冈上肌腱炎

4.8.1适应证:确诊为冈上肌腱炎者。

4.8.2禁忌证:局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。

4.8.3定位:患者可取坐位或仰卧位,上臂中立位或轻度内旋,使冈上肌腱朝向肩关节上方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,有明显钙化者可结合X线定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。

4.8.4治疗方法

按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.24mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击~次,有钙化灶者,可选择较高的能流密度和冲击次数,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗。

4.9肱骨外上髁炎

4.9.1适应证:确诊为肱骨外上髁炎者。

4.9.2定位:一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。

4.9.3治疗方法:患者取坐位,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.18mJ/mm2,每次冲击~次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程,在冲击波治疗后一定要注意休息,疼痛得到缓解方能再次进行治疗。

4.10肱骨内上髁炎

4.10.1适应证:确诊为肱骨内上髁炎者。

4.10.2定位:一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨内上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区,应尽量避开尺神经沟内的尺神经。

4.10.3治疗方法:患者取坐位,患侧肘、肩关节屈曲,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.18mJ/mm2,每次冲击~次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程。

4.11髌腱炎

4.11.1适应证:确诊为髌腱炎者。

4.11.2定位:一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用超声定位,在痛点寻找胫骨结节处,并探测病变深度及范围,进行标记。

4.11.3治疗方法:患者取坐位,患肢屈曲,能流密度为0.12~0.20mJ/mm2,每次冲击~次,冲击次数可根据病情增减,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程。

4.12慢性跟腱炎

4.12.1适应证:确诊为慢性跟腱炎者。

4.12.2定位:一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用肌骨超声,对压痛点进行标记,应用肌骨超声在痛点寻找病灶区,并探测病变深度、范围及是否有钙化。

4.12.3治疗方法:患者取俯卧位,膝关节伸直位,踝关节放松位,能流密度为0.12~0.20mJ/mm2,每次冲击~次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程。

4.13跖筋膜炎

4.13.1适应证:确诊为跖筋膜炎者。

4.13.2定位:采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,在足跟部触摸压痛点,以压痛点为治疗点,如有2个以上痛点,则分别给予治疗。使用超声准确定位可提高治愈率。

4.13.3治疗方法:患者取下肢伸直坐位或俯卧位,能流密度为0.12~0.20mJ/mm2,每次冲击~次,每次治疗间隔5~7天,3~6次为一疗程。

4.14腱鞘炎

4.14.1适应证:手(指)屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。

4.14.2定位:一般用体表解剖标志结合痛点定位。

4.14.3治疗方法:能流密度为0.10~0.16mJ/mm2,每次冲击~次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程。

5、总结

由于科学技术的不断进步,疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上微创及无创化。骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物,相信该疗法必将成为此类疾病治疗的重要手段及首选治疗方案。近年来,ESWT基础和临床研究不断深入,该疗法已逐渐扩展至心内科(用于治疗陈旧性心肌梗死、泌尿外科(用于治疗慢性盆腔疼痛、勃起功能障碍、内分泌科(用于治疗糖尿病足)、烧伤整形外科(用于治疗皮下脂肪团、皮肤溃疡及软化瘢痕)、肿瘤科(用于肿瘤靶向治疗)、口腔科(用于治疗牙周、颌骨病变)等,并展现出广泛的应用前景。由于该疗法具有非侵入性、高效、费用低廉、易于被患者接受等显著优势,相信在不远的将来,ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学。由医院学会冲击波医学专业委员会主持修订的《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(第2版)》,进一步拓展了ESWT的应用范围,规范了ESWT的临床应用与研究。相信有关ESWT的适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案的建立,将更好地推动ESWT在临床的推广应用,对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。随着这一技术的应用与研究的深入,必将促进冲击波医学在中国的传播与发展,为广大患者造福。

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