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重症肌无力危象

重症肌无力危象

医院重症医学科尤荣开

重症肌无力(Myastheniagravis,MG)是累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病,由于接头处传导的安全系数降低而致骨骼肌易疲劳和无力。重症肌无力患者因各种因素使病情加重而出现呼吸、吞咽困难,不能维持基本生活、生命体征,称为重症肌无力危象,重症肌无力危象发生率约占重症肌无力患者总数的10%~26%。

第一节诱发因素

一、感染

由于长期应用免疫抑制剂治疗,MG患者容易并发各种感染,尤其是呼吸系统感染。感染性疾病加重MG症状的机制还不清楚。可能因发热时突触后膜去极化时间缩短,胆碱酯酶活力增加,神经肌肉传递功能障碍,因而使肌无力加重。

二、加重神经-肌肉接头阻滞的药物使用

凡具有神经-肌肉传递阻滞作用或降低神经肌肉突触间传递安全系数的药物均可加重MG病情或诱发MG危象。

1、抗生素:链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、四环素、洁霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等,均有神经-肌肉传递阻滞作用。而至今尚未发现能加重MG的有:青霉素、氯霉素、红霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、万古霉素和头孢类抗生素(如先锋霉素等)。部分病例是在MG诊断不明的情况下应用,也有相当部分是MG诊断明确,而临床医生缺乏有关专业知识而错误选择了影响神经-肌肉接头的抗生素。

2、心血管药:利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、异搏停、咪噻芬、缓脉灵等。

3、抗癫痫药:苯妥英钠、乙琥胺、三甲双酮等。

4、抗精神病药:碳酸锂、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定(特别是注射剂)。

5、麻醉药:吗啡、氯仿、箭毒、乙醚。若因手术必须麻醉时可选用氟烷、氧化亚氮、环丙烷、琥珀胆碱等。

6、其他药:青霉胺、氯奎、奎宁、氯化胆碱和肉碱等。

三、抗胆碱能药物使用不当

部分MG患者由于治疗效果不好,自行突然停药或擅自加药,均可导致临床症状加重。

四、糖皮质激素应用过程

在应用糖皮质激素治疗早期,或减量过快,也可诱发危象。

五、胸腺切除术后

胸腺切除术是治疗MG主要方法之一,但往往在胸腺切除术后症状加重,一般发生在术后一周之内,尤其术后三天内。

六、其他因素

过度疲劳;情绪激动;预防接种;外伤或手术;月经来潮;分娩。

第二节临床表现与分型

其主要表现为肌无力突然加重,特别是肋间肌、膈、咽喉肌的肌力极度减弱,肺活量降低,呼吸困难,喉和支气管分泌物增加而且无法排除。重症肌无力危象通常可分为肌无力型危象、胆碱能型危象和反拗型危象三类。以肌无力型危象最常见,如国内次危象发作的统计中肌无力型危象占89%。

一、肌无力型危象

即新斯的明不足危象。表现为呼吸微弱,咳嗽无力,语音低微及烦躁,发绀等缺氧症状。

二、胆碱能型危象

即新斯的明过量危象。系因抗胆碱酯酶药物应用过量所致。除呼吸困难外,尚有乙酰胆碱蓄积过多症状。如:①毒章碱样中毒症状:瞳孔缩小、流涎、腹痛、呕吐、多汗、心率减慢等;②烟碱样中毒症状:肌肉震颤、痉挛和紧缩感;③中枢神经系统症状:意识不清、精神错乱、抽搐等。阿托品0.5mg,静脉注射,症状可缓解。

三、反拗型危象

系指难以区分性质的危象。即不能通过停用或加大抗胆碱酯酶药量来改善症状者。多在长期较大剂量应用抗胆碱酯酶药物后发生。

第三节诊断与鉴别诊断

一、重症肌无力的诊断

根据临床表现的特征,诊断一般不难。以下几项检查有助于诊断。

(一)肌肉疲劳试验

如令病人反复睁闭眼睛50次,眼睑下垂明显加重者为阳性。

(二)药物试验

抗胆碱酯酶药物阻滞乙酰胆碱在突触裂水解,延长它的作用和增强乙酰胆碱受体的相互作用的能力,升高微小终板电位,增加神经肌肉传导的安全系数。这些药物能缓解或减轻重症肌无力病人的临床症状和电生理异常,最常用的抗胆碱酯酶药是腾喜龙,它的作用短暂,对95%重症肌无力病例有效。阳性反应则可确诊,个别病例反应阴性,但不能排除重症肌无力的诊断。建议傍晚或运动后在肌无力最重时才作此检查。眼肌对此药物最不敏感,故对局限于眼肌的重症肌无力病例难以做出诊断。

静注2~10mg腾喜龙,初量2mg作敏感试验,为对正服抗胆碱酯酶药的病人,避免出现增加胆碱能的肌无力症状,作此检查时,应准备好处理过敏反应和呼吸并发症。阳性反应一般采用三联盲目的方法,用生理盐水和烟碱酸作对照。腾喜龙引起轻度头痛、发热感、烟碱酸可重复某些症状,但不影响神经肌肉传导,所以是比较理想的对照药。

如反应短暂,用常规床旁技术不易作记录时,可用长效的抗胆碱酯酶药物,它们有较长的潜伏期和作用期。新斯的明1.5mg肌注,10~30min内可改善症状,持续4h。如反应仍不肯定,则可作长期试验,口报抗胆碱酯酶药数周。

(三)电生理检查

1、神经重复频率刺激试验:低频(低于10Hz/s)或高频(高于10Hz/s)刺激,肌肉诱发电位的波幅均递减,尤以前第4~5波的递减对诊断价值更大。前者递减超过10%,后者超过30%以上者为阳性。

2、单纤维肌电图:用单根纤维针电极,插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。两个活动电位之间潜伏期的各种形式以颤抖来表示。颤抖延长,>50μs者属阳性。

3、镫骨反射衰减:也被用来诊断重症肌无力,对眼型高度敏感,但对全身型反应差。

(四)血清学检查

重症肌无力病人血清中含有许多非特异性抗体,包括抗横纹肌、抗核、抗甲状腺、抗胃壁、抗产生精子和抗神经元的抗体,可测定其含量供诊断作参考。

此外,还可进行血清免疫球蛋白检查,包括IgG、IgA、IgM、C3、补体测定等免疫学检查,均有助于重症肌无力的诊断。

(五)胸部影像学检查

常规胸部平片仍是目前比较简单的检查方法,对胸腺瘤的诊断可达62%。胸腺纵隔区体层摄影可发现30%胸片阴性的病例有胸腺瘤。胸部CT诊断符合率达94%,CT扫描可鉴别囊性或实性,有否钙化并能发现较小的胸腺瘤,也可看出有否侵犯胸膜、肺及大血管等恶性胸腺瘤的指征。

二、重症肌无力危象的鉴别诊断

对以往已确诊的重症肌无力病人出现危象表现时,应重点询问近期内有无感染和应用可加重症状的药物等病史;抗胆碱酯酶和皮质类固醇等治疗药物的应用情况和用量等;除无力加重外,有无流涎、腹痛等其它症状。通过病史询问,对危象类型常可得到初步判断。

有的起病较急、发展较快的全身型病人,常在危象出现时才来就诊。这时就需详细询问病情经过和症状特点,以便与急性多发性肌炎、感染性多发性神经炎、肉毒中毒、肌无力综合症等疾病鉴别。必要时还可通过药物试验帮助诊断。

为区分不同类型的危象,可在病史询问和临床检查的基础上试行腾喜龙试验。注药后,肌无力先改善后再恶化者为肌无力型危、象,症状加重者为胆碱能型危象,无改善者为反拗型危象。如病情危急,对危象类型一时又分辨不清时,应先行抢救,不必拘泥于分清危象性质而延误急救时机。

第四节监测

MG是神经科一种常见的危重病,应收入NICU进行监护治疗,监测的项目包括以下几个部分。

一、一般监护

严密监测呼吸、脉搏、瞳孔、意识水平、血压等生命体征。

二、动脉血气监测

MG危象患者通气量不足,出现呼吸性酸中毒,血气监测可以及时发现酸碱平衡失调,以及酸碱平衡失调的水平,为临床处理提供决策依据。

三、血氧饱和度监测

及时发现低氧血症,决定给氧流量以及调节呼吸机参数。

四、胸部X线

重症肌无力危象吞咽困难,咳嗽无力,容易出现吸入性肺炎,床边胸部X线检查能及时发现肺部情况。

五、量表评估

(一)内容(表30-4-1)

表30-4-1MG病情评估量表

内容分值

1、眼睑下垂

正常4

不挡瞳孔3

挡瞳孔不到一半2

挡瞳孔不到一半1

眼完全睁不开0

2、眼球活动

未见受限,无复视4

未见受限,但有复视3

2>受限2

4>受限≥21

受限≥40

3、上肢无力

双臂平举≥(秒)4

>双臂平举≥(秒)3

>双臂平举≥90(秒)2

90>双臂平举≥10(秒)1

10(秒)>双臂平举0

4、下肢无力

下肢上抬≥(秒)4

>下肢上抬≥(秒)3

>下肢上抬≥90(秒)2

90>下肢上抬≥10(秒)1

10(秒)>下肢上抬0

5、表情肌受累

正常4

面部表情和闭目稍差3

面部表情和闭目稍差2

几乎面无表情,眼几乎闭不上1

面具样面容或闭目不能0

6、咀嚼、吞咽困难

正常4

能进干食,但有困难3

能进半流2

能进流食1

呛咳,需用鼻胃管0

7、呼吸肌无力

正常4

用力时气短3

稍用力时气短2

静坐时就气短1

呼吸浅表,可有紫绀0总计

(二)评定方法

危象发作早期,每日评估一次,并应用临床相对记分法,估算疗效。

临床相对记分=(治疗后临床绝对记分-治疗前临床绝对记分)/(28-治疗前临床绝对记分)。

第五节治疗

对重症肌无力危象的抢救,目前多趋向于早期气管切开(插管)和机械通气,不论哪种类型危象均应暂停抗胆碱酯酶药(使运动终板得以休息,增加AchR对Ach的敏感性),同时应用皮质类固醇等药物。

一、维持和改善呼吸功能

(一)保持呼吸道通畅

患者因咳痰无力,呼吸道分泌物易潴留,尤以应用抗胆碱脂酶药后呼吸道分泌物增多者为甚,如不及时吸痰会引起痰液阻塞而致通气障碍,并且痰液可阻塞支气管造成肺不张、肺炎,使低氧血症加重或恶化。因此,积极翻身拍背,及时吸痰,保持呼吸道通畅是预防和抢救肌无力危象的关键。必要时积极建立人工气道,持续低流量给氧,通气量不足者行辅助性机械通气。

(二)机械通气

1、机械通气应用指征:①呼吸减弱,呼吸频率10次/min;②严重呼吸困难,呼吸频率28次/min;③意识模糊或昏迷;④动脉血氧分压(PaO2)60mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg。

2、机械通气模式:早期应用通气模式为辅助控制通气或同步间歇指令通气(SIMV),脱机之前改用压力支持通气。呼吸机参数:刚上机时FiO%,VT8~10ml/kg,呼吸频率12~18次/min。随后根据动脉血气分析,调整呼吸机参数。

3、机械通气撤离指征:①临床指标:神志清,病因基本清除,肺部感染基本控制,循环系统功能稳定,无酸碱平衡失调及电解质紊乱,肾脏、消化系统无异常;②肌力恢复,抬头有力,咳嗽、咳痰有力;③床边呼吸功能检查:潮气量(VT)ml,最大吸气压(Pmax)-20cmH2O,每分钟通气量(MV)10L;④氧合指标:吸氧浓度(FiO2)40%时,PaCOmmHg。

二、“干涸”疗法

Flack于年建议在气管切开下停用ChEI大约72小时;Glaser()和Rowland()发现,ChEI不可能终止肌无力危象,此时停用可使运动终板得以休息,增加AChR对Ach的敏感性,大约经过72小时所有药物的毒性作用可消失。这种干涸”疗法,对肌无力型和反拗型危象可使运动终板得以休息;对胆碱能型危象的毒性作用也将消失。故在辅助呼吸的情况下,危象性质无须鉴别,即可停用ChEI72小时。72小时后再开始应用抗胆碱酯酶药物,并视病情调整剂量。

三、糖皮质激素

研究表明:危象时给予大剂量ACTH和糖皮质激素,疗效非常显著,并有激素用量越大,自主呼吸恢复越快的现象。

方法:甲基强的松龙mg(儿童15~30mg/kg)/d静滴,连续3~5d后改用地塞米松10~20mg/d静滴,5~7d后,可酌情继续用地塞米松8mg/d静滴,5~7d后,若吞咽有力、呼吸改善,病情稳定,停用地塞米松,改为强的松mg,每晨顿服。

症状基本消失时,每周减2次,每次减10mg,减至60mg/d时,每次减5mg。减至40mg/d时,开始减隔日量,每周减5mg,如1、3、5、7服40mg,隔日的2、4、6服35mg,而下一周隔日量减为30mg,依次类推,直至隔日量减为0。以后每隔一天晨顿服40mg,作为维持量,维持用药一年以上,无病情反复,可以将维持量每月减5mg,直到完全停用。若中途有病情反复,则需随时调整剂量,若胸腺摘除术后,则一般需要用维持量(隔日晨顿服,成人40~60mg;儿童2.5mg/kg)2~4年。

四、血浆置换

血浆交换疗法在重症肌无力适应证的选择上尚无一致意见。有人认为可应用于肌无力型危象发作,或其它治疗无效的肌无力型危象发作。此法有利于人工呼吸机的撤离,增加肌力,有益于肌无力危象后重新使用小剂量抗胆碱酯酶药,胸腺切除术前进行血浆置换可减少人工呼吸机使用时间,缩短胸腺切除术后之重症监护期,血浆置换量一般为每次ml。

五、胸腺摘除术

从年世界上第一例胸腺瘤切除治疗重症肌无力并胸腺瘤以来,国内外手术治疗报告日益增多,外科治疗方法已为绝大多数学者所接受。但有学者认为有危象发作的重型病人,暂不宜手术,应预先控制危象。事实上重症肌无力危象,只要建立人工气道,进行机械通气,术前、术中、术后病人危险性并没有增加,反而有利于重症肌无力危象恢复,缩短通气时间。

王明荣等手术配合综合治疗措施治疗本组8例重症肌无力危象,3例发生严重呼吸困难,氧饱和度下降至70%,1例心跳停止,被迫紧急气管插管,呼吸机辅助呼吸后急诊手术治疗而得到症状完全改善。他认为在重症肌无力危象的患者应进行紧急手术,手术有利于提高抢救成功率及远期生存率。

六、大剂量静脉丙球

(一)机理

大剂量人血丙种球蛋白静脉滴注机理可能与下列因素有关:

1、通过独特性作用中和致病性自身抗体。

2、与自身抗体竞争性结合于靶组织部位,从而起保护作用。

3、通过副反馈机制,抑制浆细胞产生自身抗体。

4、干扰补体激活途径,促进免疫复合物的清除。

(二)用法

应用低pH静脉注射用人血丙种球蛋白,用量按0.4/kg/d,溶于生理盐水中,每日缓慢静滴一次,连续5次为一疗程。

七、中医中药治疗

(一)病因病机

重症肌无力危象系“胸中大气下陷,气短不足以息,或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻”。在脏腑则主要与脾胃虚弱有关,脾胃虚弱,则摄纳运化无权,咽吞的功能亦随之低下,且脾虚日久土不生金必致肺虚,脾虚易生痰湿,肺虚则豁痰无权,必致痰涎壅塞不已。同时又认为咀嚼、吞咽亦离不开五脏之经气,主要与脾肾关系密切,“肾主骨,齿为骨之余”,“口唇者脾之官”,“咽喉者水谷之道”,“脾胃为仓广禀之官”,“足少阴脉贯肾系舌本”,“足太阴连舌本,散舌下”,脾肾虚弱则出现咀嚼、吞咽不利。在胆碱能型危象出现汗出淋漓,则心阳外泄阳气受损,若更加气喘,根据“气脱者喘汗”,则为阴阳离决之危候。

(二)辨证论治

以下方剂可以选用。

1、强肌健力饮:黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草。并随证加减。

2、虎潜丸加减:药用锁阳、龟版、熟地黄、茯苓、陈皮等,并配血肉有情之品大补精血,配成膏滋以强筋壮骨,补益肌肉,具有补益肝肾、健脾益气之功效。

3、大补阴丸加减:药用熟地黄、生地黄、白芍药、龟版、山药、西洋参等,并配合紫河车、鳖等血肉有情之品。

4、藿香正气散加减:药用藿香、苏叶、桔梗、陈皮、茯苓、白术、厚朴、半夏等。

5、补阳还伍汤:药用黄芪、当归、桃仁、红花、川芎、葛根、麻黄。

6、滋胃阴益气健脾法:方用黄芪、党参、山茱萸、天门冬、麦门冬、五味子、知母、生地黄、白芍药、当归、葛根、柴胡、升麻、甘草。

7、地黄饮子加减:药用熟地黄、山茱萸、石斛、麦门冬、肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂。

8、归芪异功散加味:药用黄芪、西洋参、茯苓、白术、陈皮、当归等,肾阳不足加菟丝子、补骨脂、巴戟天,重者加熟附子6~15g。

八、针灸治疗

谌业华等取穴以足三里、血海、列缺、鱼腰、背俞等为主穴,针法以补为主,灸以艾条在足三里用温灸,治疗66日,治愈1例重症肌无力出现吞咽困难、饮水呛咳患者。刘志顺治疗1例重症肌无力伴甲状腺机能亢进患者,取穴中脘、足三里、三阴交、合谷,针刺补法;人迎、上廉泉、风府,平补平泻;并随症适当加减,同时配合口服他巴唑,治疗2个月余,诸症消失,临床治愈。

九、其它治疗

包括维持必需的营养和水、电解质的平衡,防止感染等。在防止感染方面应注意避免应用可影响神经肌肉间传递的抗生素,故一般以选择青霉素类、先锋类和氯霉素为宜。

嘱患者多食清淡、易消化、富含纤维的食物,以防便秘。如果便秘,禁止灌肠,因有报道灌肠可致MG病人猝死。

十、危象解除后的处理

继续选用抗胆碱酯酶药物或皮质类固醇等免疫抑制剂、胸腺放射治疗或手术治疗等。定期复查,适当调整药物剂量。平时应避免感染、过劳、精神创伤等诱因,避免使用神经肌肉接头阻滞药。全身型重症肌无力病人的病情加重或合并呼吸道感染者,应入院观察治疗。

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